申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。
被申请人：____________，地址：_________________。
申请人不服被申请人_______年_______月_______日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_________________。
申请人称：_____________
被申请人称：_________________
经审查查明：_________________。
本机关认为：_________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：_____________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_____日内向_____________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决，请于_______年_______月_______日前履行。)
_______年_______月_______日
(盖章)
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