本人______户籍所在地______镇______村，全家共______口人，共有______处旧宅基地，分别坐落在______村，其四至为：_________________东：_____________;南：_____________;西：_____________;北：_____________。用地面积______平方米，建筑面积______平方米，房屋______层，为______结构。(有其他处宅基地的，续写)______村，其四至：_________________东：_____________;南：_____________;西：_____________;北：_____________。本人除上述______处旧宅基地外，也没有其他住宅基地，也未将原住宅出卖、出租、赠与或改作生产经营用途。若隐瞒事实，自愿承担相应责任。
现因本人申请新建住宅用地，自愿推出上述旧宅基地，并交由村集体重新安排使用。
承诺人：_________________
时间：_________________
村(居)委会：_________________
审核意见：_________________
情况属实审核人：_________________
(签章、时间)：_________________
乡镇政府：_________________
审核意见：_________________
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