公刑字第________号
________市公安局：
___________________。现将有关情况报告如下：
一、发案报案经过：_____________。
二、现场勘查情况：_____________。
三、案情分析：_______________。
四、立案依据和侦查工作意见：________________。
妥否，请批示。
_____________(公章)
___________年__________月__________日
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