兹有_______________，男(女)_______，_______________年___________月__________日生，原户籍所在地________________，因_______________罪于_______________年___________月__________日经________________人民法院判处_________________附加_____________。现依据___________人民法院裁定，予以假释。假释考验期限自_______________年___________月__________日至_______________年___________月__________日止。
特此证明。
(公章)
________年________月_______日
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