申请人：________，性别：____，汉族，________年________月________日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：_________________，地址：_________________，法定代表人姓名：___________，职务：___________。
申请人因不服被申请人________年________月________日作出的__________具体行政行为，向_________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
________年________月________日
附：1.申请书副本____份;
2.证据___份。
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