申请人：_________________
被申请人：_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_________年_________月_________日
附：1.申请书副本_______份;
2.证据_______份。
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