２０１２年７月第１Ｏ卷第２１期 ・临床研究・１９７ 心绞痛的临床治疗进展 王迎军 （山东省博兴县中医医院，山东博兴２５６５００） 【摘要】目的探讨我院心血管内科对治疗心绞痛所取得的临床进展。方法将我院于２００２年４月至２０１２年４月，所收入的确诊为心绞痛 的患者１２０例临床资料进行分析。结果我院采用阿司匹林联合肝素预防血栓形成死亡人数为１３人病死率为１０．８３％明显低于国家同等水 平１２．４５％。结论采用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以预防血栓形成，可明显提高患者的存活率。 【关键词】心绞痛；心血管疾病；临床治疗 中图分类号：Ｒ５４１．４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１２）２１—０１９７－一０２ 心绞痛是一种由于心肌血液供应不足，引起短暂心肌缺氧缺血， 表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并伴有放射性的左上肢疼痛，心绞 造成心肌坏死的一种Ｉ临床综合征，是冠心病中最常见的一种类型，是 痛持续发作期如不及时救治可能发展为急性心肌梗死，严重可危及患 因为冠状动脉供血不足引起心肌急剧的或短暂性的缺血与缺氧，临床 者的生命。其发病机制是由于心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物如乳酸 １．２研究方法 ＡＡＭＩ为ＬＡＤ或者ＬＭ严重狭窄或闭塞的结果，ＥＣＧ表现为ＶＩ￣Ｖ６ １．２．１ ａｖＲ导联ｓＴ段的测量 部分或全部导联出现病理性Ｑ波及ｓＴ段抬高＞ｔ２ｍｍ，以往根据急性心 入院后常规描记１２导心电图，走纸速度：２５ｍｍ／ｓ，电压１０ｍｍ／ｍＶ， 肌跟死的ＥＣＧ推测梗死相关动脉的研究较多，ａｖＲ导联长期被忽视， 以ＴＰ段为等电位线，测量点为ＱＲＳ综合波Ｊ点后６０ ｍｓ，取３个－ＱＲＳ综合 近来人们逐渐认识到ａｖＲ导联对于预测梗死相关动脉有很好的诊断 波平均值作为ｓＴ段的改变值。 价值。ａｖＲ导联在六轴系统中唯一位于右上限的肢体导联，其负极在 １．２．２冠状动脉造影 Ｉ、Ⅱ导联之间，左下３Ｏ。方位，正极在右上肢，反应从中心向右上 采用Ｊｕｄｋｉｎｓ经皮穿刺法行选择性ＣＡＧ。梗死相关动脉的标准为管 心向量。ＬＡＤ近段或左主干闭塞引起室间隔基底部透壁性的缺血或者 腔内可见血栓影、斑块脱落形成的溃疡、血管完全闭塞或严重狭窄≥ 梗死时，心肌受损Ｋ＋浓度下降致使极化不完全或不能极化，与正常心 ９０％。以ＬＡＤ第一间隔支之后为界分为ＬＡＤ近段和中远段。多支冠状 肌之间形成电位差即损伤电流，其方向由正常心肌指向损伤心肌，从 动脉病变定义为至少两支主要冠状动脉血管腔狭窄＞５０％。ＬＡＤ侧支 而使ａＶＲ导联的ｓＴ段抬高。ＡＡＭＩ患者人院心电图ａｖＲ导联ｓＴ段的变 循环用Ｒｅｎｔｒｏｐ评分，Ｏ或１分为侧支循环不良。长ＬＡＤ定义为右前斜 化与ＬＡＤ闭塞的部位、ＬＡＤ的长度、ＬＡＤ的侧支循环相关。ａｖＲ导联 ３０。投照体位所见ＬＡＤ！绕过心尖部并供应超过２５％下壁。 ＳＴ段抬高组较其他两组ＬＡＤ近段闭塞的发生率明显升高，ａｖＲ导联ＳＴ １．３统计学分析 段抬高在：ＡＡＭＩ患者是ＬＡＤ近段闭塞或左主干闭塞的预测因子之一。 采用ＳＰＳＳ１６．０软件包进行数据处理，计量资料以（ 土Ｓ）表示， ￣ＹａｍｉｊＶ等Ⅲ所做结果相同。分析ａｖＲ－￣－，联与Ｖｌ导联ｓＴ段抬高程度可以 多个样本资料均数比较采用方差分析，两变量之间关系采用Ｐｅａｒｓｏｎ；相 用以鉴别左主干或者＇ＬＡＤ闭塞。本研究所见４例左主干闭塞ａｖＲＪ导联ｓＴ 关分析，计数资料采用 检验，Ｐ＜０．０５为有差异，有统计学意义。 段抬高均大于Ｖｌ导联。另＃ｔ＇ａｖＲ－￣－，－联ＳＴＪ殴压低组较其他两组的长：ＬＡＤ ２结果 及侧支循环不良的发生率明显升高，与Ｋｏｓｕｇｅｔ２￣的结果相似。Ｋｏｓｕｇｅ 见表１，ａｖＲ－￣－联ＳＴ段抬高组较其他两组ＬＡＤ近段闭塞的发生率明 的研究提示ＡＡＭＩ伴ａｖＲ导联ｓＴ段压低提示心肌梗死范围较大，可能 显升高，Ｐ＜０．０１，有统计学意义。ａｖＲ导联ＳＴ段压低组较其他两组的 存在广泛严重缺血坏死，预后较差。 长ＬＡＤ及侧支循环不良的发生率明显升高，Ｐ＜０．０１。多支病变在三组 本研究受限于回顾性研究，样本量少，可能产生一定的偏差。 中的发生率无明显差异。 ａＶＲ导联在诊断急性心肌梗死中，有着重要的临床价值。分析首次 表１ 急性前壁心肌梗死患者心电图表现及梗死相关动脉 ＡＡＭＩ的患者入院心电图ａｖＲ－导联的ＳＴ段的变化有助于罪犯血管的 评估。 参考文献 【１】Ｙａｍａｊｉ Ｈ，，１ｗａｓａｋｉ Ｋ，Ｋｕｓａｃｈｉ Ｓ，，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｌｅｆｔ ｍａｉｎ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｂｙ １２一ｌｅａｄ ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ：ＳＴ－ ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｉｎ ｌｅａｄ ａＶＲ ｗｉｔｈ ｌｅｓｓ ＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｉｎ ｌｅａｄ Ｖ１［Ｊ］．ＪＡｍ Ｃａｒｄｉｏｌ，，２００１，３８（５）：１３４８—１３５４． ［２］Ｋｏｓｕｇｅ Ｍ，＆ｉｍｕｒａ Ｋ，Ｉｓｈｉｋａｗａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｌｅｆｔ ｍａｉｎ ｏｒ ｔｈｒｅｅ－－ｖｅｓｓｅｌ ｄｉｓｅａｃａｓｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｈａｖｅ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ ｗｉｔｈ ｎｏｎ ＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ，．２００５， ３讨论 ９５（１１、：１３６６－・１３６９． １９８・临床研冤・ 等刺激心肌自主神经传人纤维末梢引起疼痛。根据临床表现分为稳 定型心绞痛、不稳定型心绞痛（ＵＡ）和变异型心绞痛 ’２］ｏ日常生活 中心绞痛发作形式不一，预后也各不相同，现就我院于２００２年４，ｑ至 ２０１２年４月，近十年来所取得的临床进展进行简要概述如下。 Ｊｕｌｙ ２０１２，ＶＯＩ．１０，ＮＯ．２１ ５ａｉｒｎ）症状消失。可以在劳累、情绪波动，受风寒、心动过速或休克 等多种因素可诱发。不典型的心绞痛（ＵＡ），疼痛可以发于胸骨下 段、左心前区或上腹部甚至背部，可放射至颈、下颌、左肩胛部或右 前胸，疼痛可很快消失或无明显疼痛感仅伴有左前胸发闷不适感，可 １资料与方法 １．１一般资料 通过心脏ｘ线检查、心电图、冠状动脉造影、放射性核素检查多个途 径确诊。 将２００２年４ｙｊ至２０１２年４月我院通过门诊收住院的的确诊为心绞痛 的患者１２０例，以上所有患者均符合ＷＴＯ对于心绞痛的诊断，其中男 患者６８例，女患者５２例，平均年龄（４７士５）岁，其中不稳定型心绞 痛（ＵＡ）８９例、稳定型心绞痛２３例和变异型心绞痛８例，病程２～２Ｏ 心绞痛发作期需要停止活动，卧床休息，有呼吸困难、发绀者应 给氧吸入，维持血氧饱和度达到９０％以上，疼痛剧烈者给予止痛剂。 对于ｕＡ必须卧床休息至少１－３ｄ，床边２４ｈ心电监护，进行给氧支持， 对于有烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡５～１０ｍｇ皮下注射。如有必 年，伴有严重心功能损害的患者２５人。 １．２临床表现 患者均有典型心绞痛的临床表现，胸骨体后方疼痛，可波及心 前区，甚至放射至左肩，左臂内侧甚至可上至到背、上腹部等。同 时可伴随有压迫性不适或者紧缩压榨感、发闷、烧灼感、锐痛或者 刺痛感，偶而伴有濒死的感觉。患者可同时出现面色苍白、肤冷， 或出汗，与ＡＭＩ症状相似者用心电图、心肌酶谱都确诊为不稳定型 心绞痛。 １．３有效治疗 停止活动，卧床休息，有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持 血氧饱和度达到９０％以上，疼痛剧烈者给予止痛剂。硝酸甘油片剂 ０．３～０．６ｍｇ，置于舌下含化，ｕＡ每隔５ｍｉｎ一次，共３次后再用硝酸甘 油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以１Ｏ ｕ ｇ／ｍｉｎ开始，每 ３～５ｍｉｎ增加１０ ｇ／ｍｉｎ，直至症状缓解或出现血压下降，在对症处理 的同时对于心绞痛发做急性期同时使用阿司匹林使用，剂量应在可嚼 服３００ｍｇ，以后每日７５￣３２５ｍｇ维持，３ｄ后改为１００￣１５０ｍｇ／ｄ维持。对 于阿司匹林有禁忌证和过敏的患者可改用ＡＤＰ受体拮抗剂氯吡格雷首 剂３００ｍｇ，然后７５ｍｇ／ｄ，疗程９－１２个月，在用药期间要严格监测患者 的血象，特别是白细胞计数和血小板，一旦出现异常，则及时停用。 静脉注射或皮下注射肝素开始冲击量为滴注５０００ｕ，继以持续 静滴５００￣１０００ｕ／ｄ，疗程１－２周，直至促凝血时间ＡＰＴＴ为正常时间的 １．５￣２倍。 ２结果 ２．１疗效评定标准 稳定型心绞痛，发作频率明显减少１１人，发作时间明显减少８ 人，有效率为８２．６１％，不稳定型心绞痛分级改善≥２级，心电图恢复 正常或缺血性ＳＴ段下移明显减少者４７例；改善ｌ级心电图ＳＴ段下移 减轻者为好转者１９例，有效率为７５．８６％。变异型心绞痛原生活习心 绞痛基本控制，电图改变无明显异常者６例，有效率为７５％，心绞痛 治疗总有效率为６９．１７％。住院期间，患者死亡人数１３人，病死率为 １０－８３％。 ２．２结论 采用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以预防血栓形成，可明 显提高患者的存活率。对心绞痛症状缓解，减少心脏意外死亡事件的 发生，改善患者的预后情况，提高患者的生活质量均有积极地意义０】。 ３讨论 心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧综合征。典型心绞痛发作是突发性的胸骨体上段或中段的 压榨性、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至 左肩、左上肢前内侧，偶可伴有濒死的恐惧感，患者往往被迫立即停 止活动，重者还伴有严重出汗。疼痛一般持续１～５ｍｉｎ，很少有超过 １５ｍｉｎ的；一般休息之后或含有硝酸甘油片，在１～２ａｒｉｎ内（很少超过 要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类类药物，不论 血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。对不稳定型心绞痛，尤其 疑为心肌梗死的患者，应予休息一段时间。可使用的药物有舌下含 服硝酸类药物如硝酸甘油片剂０＿３～Ｏ．６ｍｇ。硝酸异山梨醇（消心痛） ５～ｌＯｍｇ，舌下含化，在应用上述药物同时可同时使用镇定剂，不稳 定型心绞痛单次含化或喷雾吸人硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一 般每隔５ｍｉｎ一次，共３次后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴 注或微泵输注，以ｌ０ ｇ／ｍｉｎ开始，每３～５分钟增加ｌ０ ｇ／ｍｉｎ，直至 症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无 低血压等禁忌证者，应及早开始用Ｂ受体阻滞剂普萘洛尔３～４次／ｄ， 每次１０ｍｇ，逐步增加剂量，直到１００～２００ｍｇ／ｄ，口服Ｄ受体阻滞剂 的剂量应个体化。少数情况下如心率增快血压明显升高者，可静脉 滴注艾司洛尔２５０ ｕ ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ），也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如硫 氮卓酮１～５ （ｋｇ・ｍｉｎ）持续静脉滴注，常可控制发作 ’ 。心绞痛缓 解期：选择性地扩张病变冠脉血管，降低血压改善动脉粥样硬化， 如硝酸酯制剂：①硝酸异山梨醇酯：口服二硝酸异山利醇酯３次／ｄ， 每次５～１０ｍｇ｝服后半小时起作用，持续３～５ｈ。单硝酸异山梨醇酯 ２０ｍｇ，２次／ｄ。②长效硝酸甘油制剂：口服后半小时起作用，持续可 达８～１２ｈ，可每８小时服１次，每次２．５ｍｇ。钙通道阻滞剂如维拉帕米 ４０￣８０ｍｇ３次，ｄ，缓释剂２４０ｍｇ／ｄ；硝苯地平１０ｍｇ３次／ｄ，亦可舌下含 用，缓释剂３０ｍｇ１次／ｄ等，新的制剂有尼卡地平ｌＯ～２０ｍｇ３次／ｄ，尼索 地平２０ｍｇ２次／ｄ等。停用这些药时宜逐渐减量然后再停服，以免诱发 冠状动脉痉挛。抗血栓药物阿司匹林、氯吡格雷和肝素。 从上文的结果可以显示，在心绞痛的临床治疗上面加用阿司匹林 口服和肝素皮下或静脉内注射以预防血栓形成，可明显降低患者的病 死率，对疾病的治疗有积极意义，本类疾病在治疗的过程中除了要积 极配合治疗之外还要避免各种诱发因素，调节饮食，禁绝烟酒，调整 日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。对于个别 病情极严重者，保守治疗效果不佳，在有条件的医院可行急诊冠脉造 影。ＵＡ经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别 是他汀类药物的应用以促使斑块稳定，需尽早使用。只有做到上面几 点，才能有治愈的希望。 参考文献 ［１１］ 吴宁．心血管疾病治疗指南［Ｊ］．中国中医急 诊，２００９，１４（１）：２４２－２４５． ［２］高润林．急性不稳定型心绞痛救治经验【Ｊ］．重庆医 学，２０１０，１９（１３）：１７—２０． ［３］谷万里．心绞痛的病机及临床探讨【Ｊ］．中国、医学杂 志，２００９，３２（２１）：２２１—２２３． ［４］杨圣君．心绞痛的治疗原则［Ｊ］．河北医学杂 志，２００８，３４（１５２）：９５—９８． ［５】金海君．心绞痛的临床护理原则（Ｊ］中华实用医学杂