国际医药卫生导报２００９年第１５卷第２期ＩＭＨＧＮ，Ｊａｎｕａｒｙ ２００９，Ｖｏ１．１５ Ｎｏ．２ 鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗神经精神性狼疮的 临床观察 邓雪强 【摘要】 目的探讨甲氨蝶呤和地塞米松鞘内注射治疗系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）中枢神经系统损 害的效果。方法对１ ８例鞘内注射的ＳＬＥ中枢神经系统损害患者治疗前后的临床表现、脑脊液、头颅ｃＴ ～一～一～一一一～一 一～一一～一一一～～一 或磁共振成像（ＭＲＩ）进行对比分析，并与２７例未行鞘内注射者的情况进行对照。结果１ ８例患者中１ 例死亡，其他患者病情均明显改善或完全缓解；脑脊液压力明显下降，蛋白水平降低，葡萄糖升高。结 论甲氨蝶呤和地塞米松鞘内注射治疗ＳＬＥ中枢神经系统损害有明显效果，能提高抢救成功率，副作用 轻且少，值得 临床推荐使用。 一ｍｍ～ 一一 一一呲ｗ 一【垩 甜一 ｎ Ⅲ山 一 坩 【关键词】注射；鞘内；甲氨蝶呤；地塞米松；中枢神经系统 Ａｓｓｅｓｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｉ ｎｔｒａｔｈｅｃａ Ｉ ｉ ｎｊｅｃｔ ｉ ｏｎ ｗ ｉ ｔｈ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ａｎｄ ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ ｉ ｎ ｔｒｅａｔ ｉ ｎｇ Ｉ ｕｐｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｅｎｔｒａＩ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｉ ｒｌｖｏＩｖｅｍｅｎｔ ＤＥＮＧ Ｚｉｅ－ｑｉａｎ￣Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇ￣ Ｎａｎｈａｉ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｏｓｈａｎ，Ｆｏｓｈａｎ ５２８２００．Ｃｈｉｎａ 一 一～ ～一一～～～一＝～一薹～一呲 ～一～一呲 ～一一～一＿要 一一～ 叭慨州一一 ～ ～～一＿ 一三 一 唧 一一一一 言 甜 ｜ 一一 …“系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）是临床常见的累及多系 行分析。根据美国风湿病学会（ＡＣＲ）神经精神狼疮 统的自身免疫性疾病，神经精神性狼疮（ＳＬＥ ＣＮＳ） （ＮＰＬＥ）定义来界定，除外其他原因，如高血压脑病、颅 是ＳＬＥ死亡原因之一。虽然甲基泼尼松龙冲击治疗及 内感染、尿毒症性脑病或其他代谢性疾病引起的神经精 免疫抑制剂的使用大大改善了该病的预后，但仍有部 神症状。共有４５例诊断为ＳＬＥ ＣＮＳ，其中ｌ８例进行鞘 分患者中枢神经系统损害严重，激素及免疫抑制剂副 内注射。 作用大，因此寻找一种安全可靠的治疗方法是临床急 １．２临床资料１８例进行鞘内注射的患者均为女性， 需解决的问题。 年龄２１～６５岁，病程１个月～８年。表现为癫痫样发 １资料与方法 作１０例，精神障碍７例，头痛ｌ５例，舞蹈样动作６例， １．１病例选择对１９９９￣２００７年在我院就医并符合 失眠８例，昏迷４例，性格改变５例，尿失禁４例，脑 １９８２年美国风湿病协会（ＡＲＡ）ＳＬＥ分类标准患者进 膜刺激征１０例，病理征阳性１０例，有重叠表现者５例。 １５例患者查脑电图，其中１３例异常。查头颅ｃＴ或ＭＲＩ 者１５例，表现为脑萎缩、基底节梗死、大脑半球白质 ＤＯＩ：１０．３７６０／Ｃｍａ．ｊ．ｉ Ｓｓｎ．１Ｏ０７—１ ２４５．２００９．０２．０１ ８ 作者单位：５２ ８ ２００佛山市南海区人民医院风湿免疫科 病变。与２７￣１］未行鞘内注射治疗的患者在年龄、病程、 国际医药卫生导报２００９年第１５卷第２期ＩＭＨＧＮ，Ｊａｎｕａｒｙ ２００９，Ｖｏ１．１５ Ｎｏ．２ 表２ １８例ＮＰＬＥ患者治疗前后脑脊液指标变化（ ±Ｓ） 表１ ｔ８例ＮＰＬＥ患者的临床表现及治疗结果分析（例） ３讨论 Ｏ ５ ３ ６ ６ ４ ４ ５ Ｏ Ｏ 现 例数完 全身抽搐 １０ 舞蹈样动作 ６ 头痛 １ ５ 精神障碍 ７ 火眠８ 昏迷 ４ 尿失禁 ４ 性格改变 ５ 脑膜刺激征 １０ 病理征 １０ 临床表现上比较差异无统计学意义（尸＞０．０５）。 １．３治疗情况４５例患者常规激素治疗（泼尼松ｌｍｇ・ ｋｇ ・ｄ ）及环磷酰胺１ ｇ每月１次治疗，对１ ８例 接受鞘内注射治疗的患者行鞘内注射甲氨蝶呤（ＭＴＸ， １０ｍｇ／次）和地塞米松（ＤＸＭ，１０ｍｇ／次），每周１次， 共４次。腰穿给药的同时测压及留取脑脊液送检。 １．４观察指标临床表现（包括神经、精神方面检查） 及预后情况，实验检查包括血液常规、生化、免疫、脑 脊液等实验室检查及脑电图、头颅ｃＴ或磁共振成像 （ＭＲＩ）等。 １．５统计学方法采用配对资料ｔ检验。 ２结果 ２．１治疗效果１７例患者鞘内注射４次，其中８例注 射１次后症状缓解，１例注射１次后于第３天突然死亡。 其余１６例患者均有满意疗效：癫痫样发作１０例，舞蹈 样动作５例，尿失禁６例，失眠６例及昏迷４例均完全 恢复，精神障碍７例中，６例症状明显减轻，１５例头痛 者１３例消失，１例减轻，性格改变５例恢复，脑膜刺 激征及病理征消失（见表１）。治疗后脑脊液压力降低明 显，蛋白定量减少，葡萄糖升高，差异有统计学意义（尸 ＞０．０ ５，见表２）。６例Ｃ Ｓ Ｆ的ＡＮＡ（＋），治疗 后均转阴。 ２．２预后１８例患者中１例死亡，这例患者鞘内注射 后第３天突然心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。这例患 者的临床表现较重，症状较复杂。未行鞘内注射治疗者 ２７例中死亡１ ０例（ｙ－－０．００５７）。 ２．３不良反应１例患者出现大腿麻木，３例诉头晕， 均为一过性出现，能自行缓解。 ＮＰＬＥ临床表现各异，起病往往急骤而凶险，死 亡率较高。自从１９９４年开始应用甲氨蝶呤联合地塞米 松鞘内注射治疗神经精神性狼疮取得良效以来，该疗法 已逐渐为临床所接受，均认为其治疗神经精神性狼疮疗 效确切安全，操作简单，值得临床推广。 对神经精神性狼疮患者进行鞘内注射甲氨蝶呤和地 塞米松可很好地缓解症状和控脑病病情［ 。本组ｌ８例 患者从治疗结果看出癫痫、脑膜炎及有定位体征者效果 明显，大多症状缓解。脑脊液现主要是压力明显低，蛋 白定量减少，葡萄糖升高。６例ＡＮＡ阳性者转阴，提示 ＳＬＥ中枢损害与自身抗体介导有关。目前临床上常用的 泼尼松或甲基泼尼松龙均难通过血脑屏障，尤其是免疫 抑制剂，如甲氨蝶呤等，故对于部分患者疗效欠佳，而 鞘内注射正好补其所短。鞘内注射的药物直接抑制中枢 神经实质过度的免疫反应，降低抗体滴度，改善微血管 病变，从而达到治疗目的。 我们的研究结果表明，２７例常规治疗者死亡１０例， 而１８例甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内注射者死亡仅１例， 住院病死率大大降低，提示联合甲氨蝶呤和地塞米松鞘 内注射治疗神经精神性狼疮能提高抢救成功率＿２， 。本 组鞘内注射１例死亡者ＮＰＬＥ病情严重，合并症较多，合 并昏迷、抽搐、尿失禁等症状。 １８例鞘内注射者４例出现一过性不良反应，程度 轻，考虑与药物局部刺激或放脑脊液量有关。建议操作 时一定要严格遵循宁慢勿快的原则，以减少不良反应。 ４参考文献 ［１］尹栋，张明，戚务芳，等．系统性红斑狼疮的治疗［Ｍ］／／蒋 明，ＤＡＶＩＤ ＩＵ，林孝义，等．中华风湿病学．北京：华夏出 版社，２ ００４：９４ ３－９６４． ［２］张丽君，张煌，唐福林．中枢神经系统狼疮诊治进展…． 新疆医学，２０００，３０（２）：１１２－１１４． ［３］张奉春，田新华，赵岩，等．甲氨蝶呤和地塞米松鞘内注 射治疗狼疮中枢受累的－临床观察［Ｊ］．中华风湿病学， １ ９９９，３（１）：２７—２９． （收稿日期：２ ０ ０ ８ ｌ １ １ ６） （本文校对：吴琴娟） ４７