护理病历质量检查结果总结
一、体温单的体温、脉搏、呼吸符号大小不等不清楚，体重一栏和药品过敏一栏空白。
二、首次护理记录单护士长未签名，体重一栏空白未填写。
三、医嘱执行时间及签名有刮涂，护理人员不见医嘱执行口头医嘱。
四、健康教育护士长未评价。
五、护理记录单记录不及时不完整。
六、病房巡视未签名。
七、抢救药品检查记录以及药品器械配置不齐。
病历质量季度总结 600字
质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：
2022年第二季度归档病历检查通报
甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：
一、 主要存在问题：
1、 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。 2、 部分医师字迹潦草难以辨认。 3、 个别大病历未审阅签名。 4、 病历首页缺病程转归。 5、 病案首页质控员未审阅签名。 6、 风险评估单手术医师未签名。 7、 手术麻醉单有部分无术后随访记录。 8、 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。 9、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。 10、 首页质控员个别未审阅签名。 二、 具体存在问题如下： 1、 医疗方面：
内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：
2、 医技部分：
本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：
3、 护理方面存在问题如下：
二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有： 内6科、外3科、肿瘤科。
三、整改要求
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控室 2011-8-30
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