福建中医药２００８年ｌ２月第３９卷第６期 Ｆｕｊｉａｎ Ｊｏｍ＇ｎａｌ ｏｆ ＴＣＭ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００８，３９（６） ５３ ・百家谈・ 循证医学对中医学研究的启示 陈锦芳 （福建中医学院，福建福州３５０１０８） 关键词：循证医学；中医学；最佳证据 中图分类号：Ｒ２—０３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１０００—３３８Ｘ（２００８）０６—００５３—０２ 中医学有着数千年的临床成功史，其理论体系 是构建在阴阳五行等纯哲学方法的基础上，是以观 察经验加哲学思辨为思维方式的传统医学，有着合 理、科学的一面；但其理论的涵容性极大，理论偏于 模糊、笼统，说理的准确性低，很难于证伪。中医学发 展到今天，不但没有导致理论的飞跃和临床的发展， 甚至还存在着生存的危机，这不得不令人深思。近十 余年来在临床医学实践中发展起来的新兴临床学 科——循证医学．强调临床医生在获得了患者准确的 临床依据前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技 能．分析并找出患者的主要临床问题（诊断、治疗、预 后、康复），应用最佳、最新的科学证据作出对患者的 主要诊治决策…；注重患者的整体情况，实行个体化 的治疗方案。循证医学实践的原则与中医学的诊疗理 念比较接近。因此，循证医学研究的方法是否可以给 中医学研究以启示，试从以下几方面做一分析。 １ 中医学研究现状的回顾与思考 １．１ 新中国成立后至２０世纪８Ｏ年代中医学研究 的回顾 ２０世纪５０年代初，中医界把征集研究民间偏 方、验方、单方作为研究的重大课题，对针灸的发掘整 理成为一大热潮。这种研究的特点是追求实用性，强 调经验的意义．提供了保持中医学体系结构的思路。 ６Ｏ年代初开始．中西医结合研究以中西医学相 辅诊断疾病，西医辨病和中医辨证相结合，中西药治 疗疾病，运用现代药理研究中医药，开展中医学的实 验定量研究为基础内容．提出了中医学发展的方向 性问题，中西医学的特色和相容性问题。 ７０年代中期以来，出现了一种“寻根热”，对《内 经》时代的中医学进行搜寻式放大观察，以寻求理论 和方法的相似性，作出中医学的现代化阐释，在一定 程度上反映了中医学研究的实际水平。人们循着其 研究的思路，对中医学发展战略的方法进行了思考， 认为中医学具有超阶段发展的运动机制，可能沿着 独特的路子走向现代化和未来。 ８０年代．“寻根热”逐渐冷却，中医学转向临床 研究，大量的个案、验案的报道，对特殊病案的搜集 收稿日期：２ｏ０８一Ｏ８—１Ｏ 整理，临床研究比例相对理论研究明显增大，使总结 实践经验的工作在学术领域占主导地位。一方面重 新使现代中医研究符合于历史传统．另一方面用经 验事实支持中医部分学者“疗效是关键”的观点，注 重应用性又成为中医学研究的主导思想。 ８Ｏ年代中期，中医学多学科研究的兴起，整个 中医学被作为研究的对象，置于多学科、多视角、多 层次的观察中，这种研究适应了当代科学发展的客 观要求，逐渐摆脱了寻根式的实证方式。８Ｏ年代末， 中医学多学科研究潮头平缓．取而代之的是中医学 文化反思热，中医界开始了对医学的自我认识，从文 化比较、科学哲学、历史学等学科角度全方位审视中 医学这一特殊文化现象。作出了有意义的分析批判。 它和中医多学科研究相互映照，提示了一种历史的 科学现象［引。 １－２ ２０世纪９０年代以来中医学研究的热点与思考 ①以验证性研究为主导，借助现代科学研究的 手段研究中医某一病、证的变化规律和特点，以验证 古人学说的正确性；以肯定式判断为认识手段来调 和中医学实际介入的诘难和挑战，从中医理论设定 的正确参照系中寻找解决问题的办法，忽视了现代 科学技术对医学进步的影响：以形式的替代操作维 持中医学观念、理论体系的稳定性和主动性，因而形 成一种动向中的静固形态、发展中的停顿趋势这一 矛盾格局 。②中医的临床研究追求实用性和疗效， 忽视中医药理论的特点．医药分家式的研究难出成 果。临床研究缺乏顶层设计，导致了对中医理论与临 床实际、与中药方剂研究的脱节，不能实现方、药、证 的相互补充和协调促进作用．使理论与临床很难实 现有机的结合．造成临床研究长期低水平的重复；同 时忽略对成批经验的分析和理论综合．不能概括总 结出具有共性的规律．不能提高中医临床经验的公 有性和逻辑严密性。③以现代科学为手段对中医学 的历史积淀的“寻根”式挖掘研究，为中医学理论的 论证服务。其研究所揭示的是，今古相似、古早熟于 今、今的成就早已孕育于古的萌芽，这无疑给中医学 背上沉重的历史负担，其实际意义甚微；反映出了厚 古薄今的保守心态，极不利于中医学的发展。 福建中医药 第３９卷 纵观中医学研究的历程，无不在传统的模式下 操作．缺乏行之有效的研究方法，故理论和临床均未 能得到发展。要振兴中医．必须寻找一种可行的操作 方式来替代中医学研究中的“去其糟粕，取其精华” 的笼统模糊而无力的状态。 ２循证医学与中医学的相似之处 ２．１ 以患者为中心．而不是以疾病为中心循证医 学把“病人参与”列入实施其基本精神的四大要素之 一，强调医患之间要做到平等沟通．医疗活动要取得 患者的信任和合作，尊重病人的权益，在医疗决策时 应针对患者的具体病情．结合丰富而可信的资料、证 据来决定．以确保疗效的提高。中医学历来强调治病 要因人、因时、因地而制宜。强调辨证论治、个体化治 疗，重视医患之间的交流，了解患者的感受与要求，在 治疗过程中取得患者的配合，达到药到病除的目的。 ２－２ 以可信的临床证据为基础，而不是盲从实验室 指标循证医学重视对患者临床最新证据和最佳证 据的获得，以及进行缜密思维、推理的方法，对疾病 作出正确的诊断，改变迷信实验检测结果的现象。因 实验室检测存在着假阳性、假阴性的情况，虽然其机 率不高，但对某一患者来说．很可能是一足以致命的 误差。在疗效评价方面，注重以患者的预后为终点指 标来评价治疗方式的有效性和安全性。中医学强调 所获取的临床症状、体征的真实性．有一套完整的 望、闻、问、切的临床资料的收集方法，在辨证过程 中，重视“四诊合参”，在疗效方面注重临床症状的改 善和脏腑机能的调节．调动机体的内在积极因素协 同药物来解决患者的问题．达到治疗的目的。 ２．３强调整体观念 循证医学趋向于讲究整体，突 破以往单纯以疾病为中心的模式，倡导ｆ临床措施和 医疗决策都要以病人为中心．作出整体的综合考虑。 评价一种疗法是否有效，不仅关心实验室或影像学 等中间指标的改变，更着重观察与病人密切相关的 临床综合指标，如病死率、致残率、生活自理能力及 生命质量等。中医学认为人是有机的整体，五脏六腑 的生理功能是相互关联和相互依存的．五脏的生克 关系、形神合一的观点等．均说明了人的生命活动是 整体机能协调，“阴平阳秘”的结果。同时，人是生活 在自然社会中，自然界的地理、气候的变化，社会的 制度和变迁都影响着人的生命过程．都与健康和疾 病存在着某种或强或弱的关联，“天人合一”学说在 指导防病、治病方面均起到积极的作用。因此，中医 在临床诊疗时，从整体出发，调节阴阳，扶正祛邪，是 其最基本的法则。 循证医学的实践过程．就是结合医生自身的临 床经验与外部的最好证据对患者进行医疗干预…： 这种注重临床实践探索与经验总结的临床医疗原则 与中医学的治病理念有着极大的相似之处．中医学 研究应该借鉴循证医学的发展方式来改进自己的研 究方法。从而发展自己。 ３循证医学对中医学研究的启示 ３．１ 追求临床多种信息的分析评估 中医的临床 研究可借鉴循证医学最佳证据获取的办法．重视来 自以患者为中心的随机对照试验及Ｍｅｔａ分析所得 山的临床最佳证据．以及实验室研究所得的对于疾 病的理论解释。这就要求中医的临床研究要有合理、 科学的研究设计．而不是随机的个案和例案的总结： 要借助现代数理统计及逻辑推理程序，从方案顶层 设计、过程的质量控制、结果的合理评价等多个环节 着手，对诊疗技术的有效性、危险性等进行评价；只 有在为数众多的高质量的临床研究报告的基础上． 才能提取出真实、可靠并具有临床价值的科学证据 以指导临床；文献整理和分析研究要紧紧扣住临床 存在的问题，为临床决策提供翔实可信的资料：并逐 步建立起中医学特色的诊疗体系，包括技术方案、评 价体系等，不断提升中医临床质量。只有这样才能改 变中医理论笼统和模糊的现象．中医的临床疗效才 能更有说服力。才能推动中医学的发展。 ３＿２坚持多学科协作研究的方向 中医学理论的 产生本身就是多学科交融的结果。２０世纪８Ｏ年代 中期的多学科、多视角、多层次的研究中医，曾使中 医学界为之一振。实践证明，多学科理论、方法和技 术不仅能够论证中医学所包含的科学因素和中医学 方法的可行性．促进中医学新兴学科、交叉科学的建 立，而且能通过多学科理论方法的移植、渗透，为中 医学在科学化、多元化的层次上认识人体和疾病。中 医学缺乏紧密的科学研究的同盟者．这是中医学短 于西医学的真正弱势．导致中医学研究难以迅速步 入现代科学的轨道，必须努力加以弥补。 ３．３培养现代中医学人才现代的中医人必须是 对中医学有深厚的兴趣．在掌握中医学理论知识和 技能的同时掌握现代医学研究的思路与方法．在从 事中医学的临床和实验研究中．能够遵循中医学“整 体观念”、“辨证论治”等思维原则．保证中医学研究的 科学性、严密性及其说服力。因此，在中医高等专业教 育中，不仅要保证学生具备从事中医学工作所必需的 专业基础理论、基本知识和基本技能，加强现代医学 科研能力的培养：而且要创造条件鼓励和引导学生根 据自身的个性特点和社会需求进行知识结构的自我 设计和完善：通过必修和选修课程的设置，加强人文、 社会、自然科学等知识的教育。尤其是哲学思维与方 法论方面的知识和技能的传授．让年青一代的中医人 有较好的发展素质，为中医学研究提供人才支持。 参考文献： ［１］王家良．循证医学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：１，２０． ［２］何裕民．中医学方法论［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版 社。２００５：２５０．２５２．