单位工程竣工报验申请表

工程名称：顾桥煤矿11171（1）综采工作面设备安装 致：华 夏 监 理 公 司 （监理单位） 我单位已完成了顾桥煤矿11171（1）综采工作面设备安装，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件： 1、单位工程竣工报告 2、单位工程竣工验收证书 承包单位（公章） 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求。 2、符合/不符合我国现行工程建设标准。 3、符合/不符合设计文件要求。 4、符合/不符合施工合同要求 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构： 总/专业监理工师： 日 期： 单位工程竣工报告

建设单位 顾桥煤矿 工程类别 井下安装 工程名称 顾桥煤矿11171（1） 综采工作面设备安装 工程量 施工地点 顾桥煤矿 11171（1）综采工作面 工程造价 简要工程内容： 1、打运、安装ZY8800/18/38中间支架133架，ZYG8800/18/38端头支架6架； 2、打运、安装SL—750采煤机一台； 3、打运、安装SGZ-1000/1400运输机一部（长度240米）； 4、打运、安装SZZ-1000/400转载机一部（长度60米）； 5、打运、安装PCM-250破碎机一台； 6、打运、安装DSJ1200/2×450皮带机一部（长度3000米）； 7、打运、安装开关专列一部（共计28车，包括DRB-200/31.5乳化液泵站4套、KBSGZY-2500/6/3.3移动变电站2台、KBSGZY-1400/6/1.2移动变电站1台、KBSGZY-630/6/0.69移动变电站1台）； 8、打运、安装无机绳绞车三部：SQ-90一部、SQ-80两部； 9、打运、安装系统绞车（JDHB-30慢绞2台、JH-20慢绞4台、JM-14慢绞4台、JM-8慢绞4台）； 10、铺设、安装运顺及工作面电缆和照明、通讯、供电系统。 特此报告，请给予组织验收。 建设单位: （公章） 设计单位: （公章） 施工单位 （公章） 监理单位 （公章） 负责人： 负责人： 负责人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 单位工程竣工验收证书

单项工程名称 顾桥煤矿 11171（1）综采工作面设备安装 顾桥煤矿 11171（1）综采工作面设备安装 雁达安装公司 开竣工日期 06-8-16—06-9-22 单位工程名称 工程类别及编号 施工单位 验收日期 质量评定 工程造价 06-9-22 工 程 简 要 内 容 简要工程内容： 1、打运、安装ZY8800/18/38中间支架133架，ZYG8800/18/38端头支架6架； 2、打运、安装SL—750采煤机一台； 3、打运、安装SGZ-1000/1400运输机一部（长度240米）； 4、打运、安装SZZ-1000/400转载机一部（长度60米）； 5、打运、安装PCM-250破碎机一台； 6、打运、安装DSJ1200/2×450皮带机一部（长度3000米）； 7、打运、安装开关专列一部（共计28车，包括DRB-200/31.5乳化液泵站4套、KBSGZY-2500/6/3.3移动变电站2台、KBSGZY-1400/6/1.2移动变电站1台、KBSGZY-630/6/0.69移动变电站1台）； 8、打运、安装无机绳绞车三部：SQ-90一部、SQ-80两部； 9、打运、安装系统绞车（JDHB-30慢绞2台、JH-20慢绞4台、JM-14慢绞4台、JM-8慢绞4台）； 10、铺设、安装运顺及工作面电缆和照明、通讯、供电系统。 验收人员签字 验收意见 施工单位（签章） 年 月 日 建设单位（签章） 年 月 日 监理单位（签章） 年 月 日