《食品经营许可证》补证申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月
日
附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》补证申请书； 2. 食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。
《食品经营许可证》补证申请表
经营者 名 称 许可证编号 补证类型 联系电话 □正本 □副本 副本补证数量 申请补证 原因 □食品经营许可证遗失； □食品经营许可证损坏。 如食品经营许可证遗失，请填写： 公告报刊（网站）名称 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 公告日期 委托书
（名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：
委托代理人单位名称：
委托代理人单位地址或联系地址： 委托代理人联系方式：
（请粘贴委托代理人身份证复印件正反面）
申请人签字及加盖公章：
年 月 日
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理
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