中国医师杂志２００９年９月第１１卷第９期１１５３・专家论坛ｉ创伤控制与胆道损伤的处理体会吴金术，杨建辉，彭创（湖南省人民医院肝胆外科，湖南创伤和损伤／预防和控制／外科学；胆道／损伤洞”，置管作胆汁外引流，患者２０ｄ后出院；术后自腹腔引流管引出胆汁１０００—１２００ｍｌ／ｄ，体重减轻２０斤，３个月后再次来本院作胆道．空肠Ｒｏｕｘ—ｅ１１．Ｙ术，变胆汁外引流为内引流，术后患者痊愈出院，术后３个月体重增加Ｉｌｋｇ，已能参｝ｓ口Ｙ－常生产劳动。２、胆道损伤后必须根据胆道损伤的情况采用合理的手术，过度的手术只会加重病人的损伤。患者ｘ腹胆囊切除，不慎损伤门静脉致大出血，量达５０００ｘ长沙４１０００５）【关键词］损伤控制（ｄａｍｇｅｃｏｎｔｒ０１）逐渐引起了人们的关注。回顾１９９０年至今收治的３００例胆道损伤的成功与失败，挫折和经验，使笔者深深感觉这一理念的现实和深远的意义。１９９３年Ｒｏｔｏｎｄｏ¨ｏ首先提出“损伤控制性手术”的理念（ｄａｍｇｅｃｏｎｔｒｏｌｓｕｒｇｅｒｙ）。主要指救治严重创伤病人，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷简单的操作，但又能控制病情的进一步恶化，保证进一步处理的条件，使病入获得复苏的时间，有机会再进行完整合理的再次或分期手术。２００４年Ｆｉｎｉａｙ提出“损伤性控制剖腹术”。２００５年Ｆｒｅｅｍａｎ【２１将这一理念用于非创伤性疾病，所谓分期手术、择期手术含有此念。最近黎介寿院士又指出：理想手术≠合理术式主观完美≠客观适合手术成功≠治病成功２００４年一２００７年，湖南省人民医院肝胆外科先后收治８５例胆道损伤患者，其中２０例据情采用“损伤控制手术”，平均手术次数为２．３次。另外６５例采用“非损伤控制手术”，即所谓“一次手术”，结果平均手术次数为３．４次（表１），较损伤控制组明显升高。表ｌ２００４—２００７收治月日道损伤再手术情况×，男，５７岁，因结石性胆囊炎在某乡镇医院作择期开ｍｌ，手术医生在血海里以粗丝线盲目在出血处企图缝扎止血，也立即请院外紧急会诊，院外医生当即施行胆道－空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ—Ｙ术，历时１０ｈ，再度失血２０００ｍｌ，术后寒颤、发热、黄疸持续２５ｄ而再度转入本院，经ＣＴ等检查，诊断为医源性胆道损伤合并肝蒂血管损伤，并左肝坏死、右肝多发性脓肿、胆汁性腹膜炎，于第一次手术后２７ｄ再次手术，移除坏死左肝、右肝脓肿引流，但因多器官功能衰竭，手术后６个月死亡。显然这个病例做了过度手术，如果止血后转入有条件的医院，这场灾难可能避免。３、胆道损伤后必须根据当时、当地的情况采用适合的手术。绝不能追求手术而手术，掩耳盗铃做出错误的术武，结果必须给病人带来巨大的损失。患者××ｘ，女，结石性胆囊炎，在某“夫妻”医院，躺在门板上，连续硬膜外麻醉，作开腹胆囊切除术而致胆道损伤，当时胆管直径约３ｍｍ，胆管薄如塑料薄膜。术后腹痛寒颤、发热、黄疸胆汁性腹膜炎，尽管使用抗生素等。仍然腹痛、黄疸。２０ｄ后转入本院。当时腹胀如通过这些胆道损伤的治疗，笔者深深体会以下几点Ｉ、“损伤控制手术”理念首先救命，而后择机进一步处理。患者×××。男，２８岁，车祸致肝破裂、胆道损伤及失血性休克。就近住入某县医院，当即全麻下作右半肝切除，肝中静脉修补，肝门处留置乳胶管外流，术中输血６５００ｍｌ，纠正休克挽救了生命，８ｄ后胆漏致弥漫性胆汁性腹膜炎、高热转入本院。入院后作腹膜腔清创，以明胶海绵和医用创面胶在肝门处作成“窑足月妊娠，腹腔穿刺到胆汁，立即作肝门处乳胶管外引流、盆腔引流，４个月后黄疸、肝内胆管扩张再次入院，作肝胆管盆式Ｒｏｕｘ—ｅｎ．Ｙ术终于获救，随访３年健康良好。４、分级治疗、转诊上级医院是损伤控制、获得手术成功的必然途径。目前乡镇等一级医院发展很快，综合能力大大提高，但应该清楚的认识到，无论是硬件设施，还是人才、技术与省地级及专科医院相比还有相当的差距。要发展院方有一定的过程，绝不能金钱至上，万方数据１１５４置病人安危不顾、蛮干，否则将给病人、给医务人员造成灾难的结局。患者×××，男，４９岁，诊断为结石性胆囊炎，在某医院连续硬膜外麻醉下作开腹胆囊切除，术中损伤胆道并大出血，主管医生立即下台请笔者紧急会诊，到后发现手术切口１８ｃｍ，医生神情紧张，一身汗湿，双手紧紧压迫肝门出血处，病人脸色惨白，不停呼痛，肠溢出，麻醉师说没有办法，笔者认为这样的环境无胆囊切除条件，病人立即转院，立即直接送入本院手术室，合同型血３００ｍｌ，改用全麻，延长皮肤切口，发现病人门静脉干撕裂，予以修补及胆囊切除，术后恢复平顺，２５ｄ出院。另一位患者更令笔者终身难忘，王ｘｘ，男，５７岁，因结石性胆囊炎在某小镇医院择期作开腹胆囊切除术，术中损伤胆管，找不到胆总管远端，作十二指肠切开，企图通过十二指肠乳头逆行发现胆管，结果大出血，作胰十二指肠切除。术后并发胆漏、胰漏及梗阻性黄疸，考虑为胆肠吻合口狭窄，于术后２５ｄ再次剖腹，肝门水肿、粘连渗血严重，作左肝外叶切除、Ｌｏｎｇｍｉｒｅ术，术后患者依然出现反复寒颤、发热、黄疸及腹水，经ＴＰＮ、营养支持等多方治疗，于术后４个月发现胆肠吻合口狭窄，肝内胆管扩张，请笔者会诊，作肝胆管盆式Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ术终于获救。５、损伤控制理念体现了医生对病人高度负责的精神。要做好损伤控制外科，要求医生详细的了解病史、体格检查，认真分析各种资料，作出正确的诊断和治疗方案，而不是“人云也云”、“打开肚子再看”“用病人磨手术刀”。患者×××，女，３７岁，诊断为结石性胆囊万方数据ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｈｙｓｉｃｉａｎ，．Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２００９，Ｖ０１．１１，Ｎ０９炎，住入某医院，主管医师头一晚通宵打麻将，第二天既不问病史，也不作体格检查，给病人作胆囊切除、总胆管探查。术后患者剧烈腰背部疼痛、发热。持续２０ｄ，当病人家属提问这位主管医生：“为什么开刀后痛的这么厉害？”，他回答“开刀后都是一样”，病人家属提出“是否可以转院？”，他回答“我也是教授，不比他人差”。至术后２２ｄ，病人要求转入本院，经过查询病史、体格检查等后，诊断为医源性胆道损伤、胰漏、右肾周及髂窝脓肿。当即行右剖腹切口，作脓肿引流，排除脓液２８００ｍｌ，经２个月的多方治疗终于康复出院。“行医如履薄冰，如临深渊”，当前认英理解损伤控制外科理念，对于行医做人都十分重要。损伤控制就是要有高度的责任感，科学的分析病情、医院情况、病人心情，精准的明确诊断，选择适当的合理的术式，最大限度的达到治疗的成功。遵循损伤控制理念，必须给病入带来最大的安全，以最好的病情取得最好的治疗效果。参考文献［１］ＲａｔｏｎｄｏＨＦ。ＳｃｈｗａｂＷ，ＭｃＧｏｎｉｑｅｌＭＤ，ｅｔａ１．”Ｄａｍａｇｅｃｏｎｔｒｏｌ”：∞ａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｉｍｐｒｏｖｅｄ６ｕｒｖｉｖａｉｉｎｅｘｓａｎｇｕｉｎａｔｉｎｇｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇａｂ－ｄｏｍｉｎａｌｉｎｊｕｒｙ．ＪＴｒａｕｍａ．１９９３，３ｓ（３）：３７５－３８３．［２］Ｆｍ－ｅｍａｎＡＪ。ＧｒａｈａｍＪＣ．ＤＢｍａｇｅｃｏｎｔｒｏｌｓｕｒｇｅｒｙａｎｄａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｃａｓｅｓｏｆａｃｕｔｅｍｅｓｅｎｔａｓｔｉｃｉａｃｈｅｍｉａ．ＡｎｎＳｕｒｇ，２００５，７５（３）：３０８—３１４．［收稿日期：２００９－０１－０９］（本文编辑：骆蓉）