睡眠状况自评量表格模板SRSS

睡眠状况自评量表（SRSS）

1.您觉得平时睡眠足够吗?

①睡眠过多 ②睡眠正好 ③睡眠欠一些 ④睡眠不够

⑤睡眠时间远远不够

2.您在睡眠后是否已觉得充分休息过了? ①觉得充分休息过了 ②觉得休息过了 ③觉得休息了一点 ④不觉得休息过了 ⑤觉得一点儿也没休息

3.您晚上已睡过觉.自天是否打磕睡? ① 0-5天 ②很少((6-12天) ③有时(13-18天) ④经常(19-24天) (25-31天)

4.您平均每个晚上人约能睡儿小时? ①≥9小时 ②7-8小时 ③5-6小时 ④3-4小时 ⑤1-2小时

5.您是否有入睡困难? ① 0-5天 ②很少((6-12天) ③有时(13-18天) ④经常(19-24天) (25-31天)

6.您入睡后中间是否易醒?

精心整理

⑤总是⑤总是

① 0-5天 ②很少((6-12天) ③有时(13-18天) ④经常(19-24天) ⑤总是(25-31天)

7.您在醒后是否难于再入睡?

① 0-5天 ②很少((6-12天) ③有时(13-18天) ④经常(19-24天) (25-31天)

8.您是否多梦或常被恶梦惊醒? ① 0-5天 ②很少((6-12天) ③有时(13-18天) ④经常(19-24天) (25-31天)

9.为了睡眠您是否吃安眠药? ① 0-5天 ②很少((6-12天) ③有时(13-18天) ④经常(19-24天) (25-31天)

10.您失眠后心情(心境)如何? ①无不适 ②无所谓 ③有时心烦、急躁 ④心慌、气短 ⑤乏力、没精神、做事效率低 精心整理

⑤总是⑤总是⑤总是