・５４５２・ 吉林医学２０１１年９月第３２卷第２６期 高血压合并糖尿病临床治疗方案 祝吉方［摘（江苏省南京市江宁区淳化街道土桥社区卫生服务中心，江苏南京２１１１２４） 要］ 目的：探讨血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥ１）联合ｃａ２ 通道阻滞剂（ＣＣＢ）降压对高血压合并２型糖尿病的治疗 是否具有预防慢性并发症和减少急性心、脑血管病及死亡的发生。方法：回顾性分析４５例轻、中度高血压合并２型糖尿病的患者 临床资料进行研究。入选者在胰岛素或磺脲类降糖治疗同时服依那普列（ＥＮ）１０ ｍｇ／ｄ次服，观察５～７ ｄ舒张压≥９０ ｍｍ Ｈｇ（ ± ｓ）者ＥＮ药量增至２０ ｍｇ／ａ分二次服。在３—５ ｄ舒张压＜９０ ｍｍ Ｈｇ者列入ＥＮ组。对＞９０ ｍｍ Ｈｇ者阶梯进入ＥＮ ２０ ｍｇ／ａ加硝 苯地平缓释片２０ ｍｅ／ｄ分二次服。在３ ｄ内舒张压＜９０ ｉｎｌｎ Ｈｇ者列入ＥＮ＋１组。对≥９０ ｍｍ Ｈｇ者阶梯进入ＥＮ２０ ｍｇ／ｄ硝苯地 平缓释片２０ ｍｇ／ｄ加特拉唑嗪２ ｍｇ／ａ服用１次，即ＥＮ＋２组。结果：在２１ ｄ内全体病例均安全有效降压。其中８８％以上患者用 依那普列２０ ｍｇ／ｄ或合用硝苯地平缓释片２０ ｍｇ／ｄ有效，１２％患者需由依那普利、硝苯地平缓释片、特拉唑嗪合用降压，达到有效 降压ｌ～３个月已有部分患者尿蛋白排泄量减少。故持久有效降压对糖尿病并发症的防治可产生积极作用。结论：ＡＣＥＩ联合 ｃａ ’通道阻滞剂（ＣＣＢ）降压治疗糖尿病合并高血压病的疗效好，不良反应少，值得在临床推广。 ［关键词］ 高血压；糖尿病 血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）通过阻断Ａｎ Ｉ的作 用，有效降低血压，减少尿蛋白排泄，延缓肾小球硬化的速度， ２结果 ２．１ 降压疗效：４５例轻、中、重度高血压并２型糖尿病选用依 那普列为主顺序阶段法治疗，在２１ ｄ内所有对象达到有效降 压标准，其中单药依那普列（ＥＮ）组２０ ｍｇ／ａ １２例（占总数 ２６．６％）。以后进入ＥＮ＋１组（占总数６２．２％）。经上述两组 从而改善了糖尿病合并高血压患者的预后。单药治疗效果不 佳者可联用其他降压药。为了达到有效降压目标，本文按顺 序阶梯治疗”］，对我院２００９年１月～２０１０年１２月诊治的４５ 例轻、中、重度高血压２型糖尿患者首用依那普列（ＥＮ），无效 者再用ＥＮ＋硝苯地平缓释片，最后仍血压居高超标，给用 治疗使４Ｏ例（占全数８８．８％）达到舒张压＜９０ ｍｍ Ｈｇ。对治 疗未达降压标准的５例最终用ＥＮ、硝苯地平加特拉唑嗪（ＥＮ ＋２组）２ ｍｇ／ｄ后也达有效降压标准。治疗后３个月以上随 ＥＮ、硝苯地平缓释片＋特拉唑嗪，达到临床有效降压目的。现 将结果报告如下。 １资料与方法 访３６例（３６／４５），其中ＥＮ组１０例（１０／１２），ＥＮ＋１组２１例 （２１／２８），都能配合治疗，保持其舒张压＜９０ ｍｍ Ｈｇ，唯独５例 接受ＥＮ＋２治疗达有效降压，３个月随访２例不愿配合，余３ 例因血压有波动而更改治疗方案。 ２．２微量白蛋白尿监测：患者治疗前，对其进行了部分蛋白 尿进行监测，共有７例采用２次尿监测Ａｌｂ（阳性）＞１９ ｍｇ／Ｌ， 肾功能（Ｃｒｅ、ＢＵＮ）正常共７例。１个月后再测２次尿样，结果 １０Ｎ／次（阳性）＞１９ ｍｇ／Ｌ，４例／次转为正常。３个月后对患 者进行复查，其中３例（另４例ＥＮ＋２组，因更改治疗而放弃） １．１ 一般资料：本组４５例，其中男２３例，女２２例，年龄４８— ７３岁，平均５８．２岁。其中３２例有慢性并发症，其中１１例糖 尿病史长于高血压史。入选标准：２型糖尿病按１９９７年ＮＤ— ＤＧ／ＷＨＯ推荐标准。商血压按１９９９年美国高血压联合会标 准 。 １．２ 方法：①血压测量：门诊每周测坐位血压３次。②治疗 方法：入选者在胰岛索或磺脲类降糖治疗同时每日服依那普 列（ＥＮ）１０ ｍｇ／ｄ，分二次服，观察５—７ ｄ舒张压≥９Ｏ ｍｍ Ｈｇ者 ＥＮ药量增至２０ ｍｇ／ｄ，分二次服。在３～５ ｄ舒张压＜ 共６次尿。最后阳性尿及转正常者各占３例／次，降压治疗后 ２次尿检均转为正常者ｌ例。因为观察病例少，治前病例病程 血压情况、存在的视网膜病变、尿Ａｌｂ量多少有差异，暂不做 ９０ ｍｍ Ｈｇ者列入ＥＮ组。对＞９０ ｍＭ Ｈｇ者阶梯进人ＥＮ ２０ ｍｇ／ａ￣硝苯地平缓释片２０ ｍｇ／ａ，分２次服。在３ ｄ内舒张 压＜９０ ｍｍ Ｈｇ者列入ＥＮ＋１组。对≥９Ｏ ｍｍ Ｈｇ者阶梯进人 统计学分析，仅能提示降压后尿Ａｌｂ排出量有减少趋势。本 组病例中３１例治疗前、后进行了４周以上监控，患者心电图、 肝、肾功能、电解质均无明显变化。 ＥＮ ２０ ｍｇ／ａ，硝苯地平缓释片２０ ｍｇ／ｄ加特拉唑嘹２ ｍｇ／ｄ服 １次，即ＥＮ＋２组。 １．３疗效判定：按ＷＨＯ１９９９年标准舒张压≤９Ｏ ｍｍ Ｈｇ为有 ２．３ 不良反应：不良反应主要有：干咳、心悸、头痛、无力、脸 面潮红、上腹饱胀和浮肿。在患者治疗观察８周时间内４５例 无因不良反应而中途放弃。本组患者中未发生直立性低血压 反应 效降压。微量白蛋白尿用速率散射比浊法（ＩＴ法）分别测２次 统计学意义晨间尿１９ ｍｇ／Ｌ＜阳性＜１９０ ｍｇ／Ｌ ２ 。疗效观察 期限＞８周。 ３讨论 １．４统计学分析：组内配对ｔ检查分析指标。尸＜０．０５为差 异有统计学意义。 高血压多由交感神经活性亢进、肾脏潴留过多钠盐、胰岛 抵抗、内皮细胞功能受损、血管重建等因素引起。高血压病的 主要病理改变是动脉的病变和左心室的肥厚，随病程的进展， 吉林医学２０１１年９月第３２卷第２６期 ・５４５３・ 心、脑、肾等重要脏器均可受累使其结构和功能发生相应的改 变。高血压合并糖尿病患者的血压治疗目标是使血压降到 １３０／８０ ｍＥ Ｈｇ以下，可降低心血管病变及微血管并发症发生 的危险性 。从各个方面的文献报道中都提示了在合并糖尿 病的高血压患者中降低血压是极其困难的，常需联合应用两 种或两种以上的药物使降压效果增强而不增加其不良反应。 易受其他因素影响，本文采用精确、稳定性好的＿ｊＴ法患者对 治前２次尿Ａｌｂ（阳性）＞１９ｍｇ／Ｌ（血Ｃｒｅ、ＢＵＮ正常）７例患者 进行观察，随访１～３个月内采集２Ｏ次尿样，其中１３次尿Ａｌｂ （阳性）＞１９ ｍｇ／Ｌ，７次尿Ａｌｂ量转为正常（＜１９ ｍｇ／Ｌ），即表 示患者血压下降后，其肾小球过滤膜性得到改善，白蛋白漏出 减少。综上所述，对于高血压伴糖尿病患者血压、血糖、血脂 等多重危险因素的随访、干预及有效控制是其治疗的总体策 略，也是最大限度降低心血管事件发生的重要保证。而对于 健康人群开展初级预防，减少高血压及糖尿病的发生，防患于 未然，也越来越引起临床专家和医生的广泛重视。 ４参考文献 为此在强化降糖治疗的概念上出现强化降压的意见，因为降 压与降糖都同样重要。但是用何药物，应该达到何种程度的 降压，至今是糖尿病工作者讨论的重点。大量临床实验表 明ｔ４ Ｊ，ＡＣＥＩ可减轻左心室肥厚，降低心肌梗死及心功能不全 病死率，改善肾功能损害，但对血脂及血糖代谢无影响，其中 依那普列除长效平稳降压外尚有保护肾脏、抗蛋白尿作用，增 强对胰岛素的敏感，纠正高血压的胰岛素抵抗等作用。 本文研究中４５例患者中，在使用ＥＮ ２０ ｍｇ／日后，２６．６％ 的病例舒张压＜９０ ｍｍ Ｈｇ。根据阶梯治疗方案，对患者给予 ＥＮ ５ ｍｇ／ｄ和加硝苯地平缓释片２０ ｍｇ／ｄ后，８８．８％的病例舒 ［１］周冰宣，吴雄飞．ＡＲＢ与ＡＣＥＩ联合治疗糖尿病肾病的 临床观察［Ｊ］．中外医疗，２０１０，（５）．７１． ［２］Ｒａｉｌａ Ｊ，Ｈｅｎｚｅ Ａ，Ｓｐｒａｎｇｅｒ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｃｍａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ ｉｓ ａ ｍａｊｏｒ ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔ ｏｆ ｅｌｅｖａｔｅｄ ｐｌ￣ｍａ ｒｅｔｉｎｏｌ—ｂｉｎｄｉｎｇ ｐｒｏｔｅｉｎ ４ ｉｎ 张压＜９０ ｍｍ Ｈｇ。对无效患者进行ＥＮ＋２治疗，但由于该患 者不配合治疗而放弃治疗。所有患者经过３个月治疗随访 后，ＥＮ及ＥＮ＋１组均能如期治疗平稳降压，唯ＥＮ＋２组由于 ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００７，７２（４）：５０５． ［３］ 王兆宏，陈还珍 ＡＣＥＩ和ＡＲＢｓ在糖尿病并发高血压中 的应用［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志，２００６，（７）：１０４． ［４］沈慧，姜红，刘正荣．ＡＣＥＩ联合ＡＲＢ治疗老年糖尿 病。肾病的临床观察［Ｊ］．现代临床医学，２００９，（５）：９７． ［收稿日期：２０１１—０５—２３编校：王丽娜／郑英善］ 血压波动或患者不愿服用多种药物而终止治疗方案。 临床上采用微量白蛋白尿对糖尿病肾病进行早期诊断以 及心血管发病率和死亡率进行预测。由于检测结果比较敏感 ＹＡＧ激光周边多孑Ｌ玻璃体前界膜切开治疗睫状环阻滞性青光眼 临床观察 黄旭［摘（广西壮族自治区南宁市红十字会医院眼科，广西南宁５３００１２） 要］ 目的：探讨Ｎｄ：ＹＡＧ激光（钇铷砷石榴石激光）周边多孔玻璃体前界膜切开在白内障超声乳化术后睫状环阻滞 性青光眼中的应用效果。方法：用Ｎｄ：ＹＡＧ激光对白内障超声乳化联合人工晶体植入术后，经常规药物治疗及中央后囊膜ＹＡＧ 激光切开无效的４例睫状环阻滞性青光眼患者，施行ＹＡＧ激光周边多孔（三孔）玻璃体前界膜切开治疗。结果：４例患者经Ｎｄ： ＹＡＧ激光周边多孔玻璃体前界膜切开后，当天眼内压均能降至接近正常范围，前房加深，角膜水肿大部分消退，短时间联合药物 治疗一周后停用药物，４例患者眼压完全处于正常范围。随访７—３４个月，所有病例眼压稳定，视力提高，未见持续眼前段炎性反 应及后段葡萄膜炎等并发症。结论：Ｎｄ：ＹＡＧ激光周边多孔玻璃体前界膜切开术简易安全，是治疗Ｐｈａｃｏ术后睫状环阻滞性青光 眼的有效方法。 ［关键词］ Ｎｄ：ＹＡＧ激光；玻璃体前界膜；青光眼 随着白内障超声乳化技术的普及，白内障患者手术适应 阻滞性青光眼，发生率０．３３％。女３例，男１例。年龄５８～７Ｏ 证逐渐放宽。不管短眼轴或者长眼轴患者，均可以施行超声 乳化治疗，导致术后出现并发症的几率有潜在增多的趋势。 在我院近几年施行白内障超声乳化治疗的患者当中，有４例 岁，平均６３岁；眼轴１９．８９～２３．３１ ｍｍ，平均２１．９４ ｍｍ；术前 眼压１０．８～１６．５ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３３ ｋＰａ），平均为 １３．７５ ｍＩｉｌ Ｈｇ。ＬＯＣＳＩ１分类皮质型Ｉ—ｍ级。Ｇｏｌｄｍａｎｎ前房 术后出现持续性顽固高眼压、前房形成困难，经ＹＡＧ激光周 边多孔玻璃体前界膜切开治疗后均治愈，现报告如下。 ｌ资料与方法 角镜检查，Ｓｃｈｅｉｅ分类法：宽角或窄Ｉ～Ⅱ（全周房角开放）。 ４例均为老年性白内障，无青光眼病史。 １．２ 超声乳化手术方法：术前常规检查元手术禁忌证，４例 均在表面麻醉下行自内障超声乳化手术，超声乳化仪为美国 Ａｌｃｏｎ ｔ￣ｇｃｙ２ｏｏｏｏ型。手术步骤：上方角巩膜缘隧道自闭３ ｍｍ 切口，透明质酸钠（正大福瑞达）维持前房，连续居中环形撕囊 １．１一般资料：２００６年１月～２００８年３月我院眼科施行的 １ ２００例白内障超声乳化的手术患者中，４例术后并发睫状环