山西中医・２０１７年ｌ２月第３３卷第１２期 ＳＨＡＮＸＩ Ｊ ＯＦ ＴＣＭ Ｄｅｅ．２０１７ Ｖｏ１．３３ Ｎｏ．１２ ・３１・ 医案医话・ 不孕症验案３则 孙伟泽 关键词：不孕症；衷中参西；验案 中图分类号：Ｒ２４９文献标识码：Ｂ文章编号：１０００—７１５６（２０１７）１２—００３１—０２ 笔者运用这种衷中参西的思路治疗不孕症验案３则， 介绍如下。 １ 典型病例 例１：朱某，女，３２岁，已婚，２０１５年１１月８日初诊。 患者性生活正常，未避孕、未孕３年。末次月经２０１５ 年１１月３日。月经经期３天，周期３０—４ｏ天，量偏少，色 淡，夹有血块，无痛经。带下量多，色白质稠。孕１产１。 ２０１５年１Ｏ月１２日输卵管造影示：双侧输卵管粘连。丈夫 精液常规检查正常。患者平素小腹冷胀，腰膝酸软，饮食 及二便尚调。舌淡嫩、苔薄白微腻，脉细无力。西医诊断 为继发性不孕症（双侧输卵管粘连）；中医诊断为不孕，证 属气血两虚，肾阳不足，湿阻血瘀。治以补气养血，温肾祛 湿，兼化瘀行气。药用：红参、苍白术、茯苓、法半夏、仙灵脾 各１２ ｇ，炙甘草６ ｇ，当归、赤白芍、枸杞子、狗脊各２０ ｇ，川 芎、生地、艾叶、小茴香、枳实、香附各１０ ｇ，鸡血藤５０ ｇ，路 路通３Ｏ ｇ，败酱草２５ ｇ。１４剂，每日１剂，水煎服。 １１月２２日二诊：药后小腹及腰部不适感有所减轻，带 下量亦减少，现白带呈透明蛋清样。舌淡嫩、苔薄白，脉 细，稍有力。仍以上方加鹿角片１０ ｇ，巴戟天１５ ｇ，菟丝子 ２０ ｇ，炮甲珠１ ｇ（冲服），水蛭３ ｇ（冲服）。１４剂。 ｌ２月１１日三诊：月经于１２月８日来潮，经量较上月 明显增多，颜色稍有加深。自觉无明显不适。仍服１１月８ 日方。 此后在此基础上，守初诊方加减连服６Ｏ余剂，患者于 ２０１６年２月１０日来诊时诉已停经４５天，化验尿妊娠试验 阳性。后随访，患者于２０１６年１０月顺产一男婴。 按：本案患者经检查明确诊断为因双侧输卵管粘连所 致之继发性不孕。一般认为，输卵管粘连常常是由于输卵 管局部炎症所致，因此常常在行通液疗法时佐以抗炎治 疗。而中医在明确病因后也常常采用以清热化湿为主，佐 以活血化瘀、理气止痛的方药以“消炎”。然而，中医之“消 炎”方法并不等同于清热解毒，尚需依据病人体质、主证灵 活立法处方。 本案患者经期错后，量少，色淡，舌淡，脉细无力，显系 气血亏虚，血海不能如期充溢所致；《傅青主女科》指出： 作者简介：孙伟泽（１９７９一），男，主治医师，河北省宁晋县妇幼 保健院（宁晋０５５５５０）。 “盖后期而来少，血寒而不足”，同时又明确提出了“经水出 诸肾”的观点。可见，患者小腹冷胀，腰膝酸软等症状病机 当为肾阳不足，寒凝气滞。同时，患者白带量多质稠，舌苔 薄腻俱为痰湿内蕴之象；而月经中有血块及输卵管不通又 提示瘀血的存在。总之，本病以气血及肾阳不足为本，寒 凝、气滞、痰湿、血瘀为标。其中痰湿之邪尚可影响脾胃之 运化功能，导致气血化生无权；而气血的亏虚反过来又会 影响其在经脉中的运行，而进一步产生更多的寒凝、气滞、 血瘀等病理产物，致使产生恶性循环。这也正是该病缠绵 难愈的原因所在。 在治疗上，断不可被中医清热解毒以“消炎”的方法所 囿，而是遵照“必伏其所主，而先其所因”的经旨，按照上述 分析的病机标本先后确立治法：即在补益气血，温助肾阳 的基础上，加用行气活血、化湿散寒之品治之。方中用八 珍汤双补气血，枸杞子、仙灵脾、狗脊温肾益精。加半夏、苍 术、败酱草燥湿止带，艾叶、香附、小茴香温经理气，兼可散 寒。鸡血藤、路路通、水蛭、甲珠具有养血通络，解除粘连之 功效，是治疗输卵管疾病之专药。诸药合用，气血足，阴阳 和，瘀滞湿邪自消，而受孕矣。 例２：张某，女，２５岁，已婚，２０１３年８月６日初诊。 患者正常性生活，未避孕、未孕２年。末次月经２０１３ 年８月４日。月经经期３天，周期２１～２３天，量少，色暗 红，质稀，有块，无痛经。带下量多，色黄，质稠。孕０产０。 ２０１３年６月１２日输卵管造影示：双侧输卵管通畅。测ＢＢＴ 示：低温相在３６．６℃～３６．７℃之间，高温相３６．９℃维持９ —１Ｏ天。丈夫精液常规检查正常。患者平时失眠多梦，心 情烦燥，夜间口干，腰酸，足冷，纳食可，二便调。舌红而干、 苔薄黄，脉寸关弦细，尺弱。西医诊断为原发性不孕症（黄 体功能不全）；中医诊断为不孕，证属阴虚火旺，湿热下注。 治以滋阴降火，清利湿热。药用：丹皮、茯苓、茜草、麦冬各 １２ ｇ，丹参、生地、山药、生龙骨、生牡蛎、地骨皮各３０ ｇ，赤 白芍、黄柏各１５ ｇ，山茱萸１８ ｇ，鳖甲、龟板、玄参、女贞子、 旱莲草各２０ ｇ，海螵蛸３５ ｇ。７剂，每日１剂，水煎服。 ８月１３日二诊：服药后，带下量明显减少，色已不黄。 夜间口干、腰酸、足冷等症状亦有所减轻；但仍烦躁失眠。 舌红不干，苔稍黄，脉仍弦细而弱。上方减生龙骨、生牡蛎、 黄柏、茜草、海螵蛸，加巴戟天、八月札各１２ ｇ，紫石英、合欢 皮各ｌ５ ｇ，枸杞子２０ ｇ，夜交藤３５ ｇ，栀子６ ｇ。１０剂。 ・３２・ 山西中医２０１７年１２月第３３卷第１２期 ８月２３日三诊：诸症继续好转，夜寐稍安，舌仍红，脉 弦细。守方加减调治３月余，患者不适感基本消失，测基础 体温低温相温度下降，高温相维持１５天，尿妊娠试验阳性。 继以滋。肾育胎之法调护，足月顺产女婴。 按：本案患者西医诊断为黄体功能不全导致之不孕， 黄体功能不全是指排卵后黄体形成不全，分泌黄体酮不足 或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良，从而造成 不孕。其临床特征是黄体期基础体温高温相缩短，或上升 小于０．５℃。现代医学常常应用促卵泡发育和黄体功能替 代疗法进行治疗。结合黄体之功能及现代药理研究，现代 中医学也常常从温补肾阳的角度人手，选用鹿角片、淫羊 藿、仙茅、紫河车等温肾填精之品作为维持黄体期功能的 专药。 然而本例患者之黄体功能不全则不尽属于肾阳不足。 首先其月经周期为２１～２３天且经量较少，明显属于中医学 “月经先期”的范畴，而患者还表现有夜间口干、心烦失眠、 舌红而干、脉细等一派阴虚之象。因此依据《傅青主女 科》：“先期而来少者，火热而水不足也。治之法不必泄 火，只专补水，水既足而火自消矣”的观点，径与两地汤为 主方，同时配合归芍地黄丸（减当归、茯苓、泽泻）、二至丸 及龟板、鳖甲等以加强滋阴降火之力。患者白带量多，色 黄质稠，此为下焦湿热之征，故以张锡纯清带汤加黄柏治 之。其中龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸涩中能通，山药滋阴固 元气，黄柏燥湿止带，且可坚阴泻相火，两擅其功。 患者尚有足冷症状，说明其肾阳尚有不足。然而初诊 之时患者阴虚湿热之象较为明显，不宜加用温阳填精之 品。待到二诊时，其阴虚症状已有所减轻，下焦湿热减除。 此时稍加巴戟天、紫石英等温肾填精之品，既避免温补助 热之嫌；又在填补真阴之基础上，“阴中求阳，使阳得阴助 而生化无穷”。从治本的角度，填补肾之元阳，从而维持黄 体功能。 特别需要指出的，本案患者还有心烦不眠之症，对其 及时处理至关重要。心主神明，心神不宁则心烦失眠。而 心与肾关系至为密切，二者分别为水火之脏，故心之病变 常可影响到肾之功能，从而造成冲任失调。国医大师、著 名中医妇科专家夏桂成先生认为“欲补。肾者先宁心，心宁 则。肾自实”，本案二诊时考虑到患者失眠仍未好转，故加用 河北省名中医赵振兴先生的夜交藤预知子汤（合欢皮、夜 交藤、八月札、栀子、丹参）以宁心安神，使心肾相交，则心 宁寐安。 例３：李某，女，２６岁，已婚，２０１５年６月３日初诊。 患者正常性生活，未避孕、未孕３年。末次月经２０１５ 年５月２０日。月经经期５天，周期２８—３０天，量少，色淡， 质稀，无痛经。带下量多，质清稀。孕０产０，曾两次行ＩＶＦ —ＥＴ术均未成功。２０１５年５月１２日输卵管造影示：双侧 输卵管通畅。自测ＢＢＴ示：高温相偏低，持续时间短。丈 夫精液常规检查正常。患者平素时时恶寒，鼻流清涕，稀 薄如水，遇冷加重，腰膝冷痛，四肢不温。舌淡而润、苔薄 ＳＨＡＮＸＩ Ｊ ＯＦ ＴＣＭ Ｄｅｃ．２０１７ Ｖｏ１．３３ Ｎｏ．１２ 白，脉寸浮弦、关尺沉而无力。西医诊断为原发性不孕症 （黄体功能不全）；中医诊断为不孕，辨证属肾阳不足，血虚 饮停，夹有外寒。治当先温阳化饮，解表散寒。方宗小青龙 汤合麻黄细辛附子汤化裁。药用：生麻黄６ ｇ，桂枝、生白芍 各１２ ｇ，干姜１０ ｇ，细辛３ ｇ，炙甘草１０ ｇ，炮附子（先煎） １２ ｇ，五味子１０ ｇ。７剂，每日１剂，水煎服。 ６月１０日二诊：药后鼻流清涕症状痊愈，恶寒未作，仍 带下量多，舌脉同上。此为外寒已散，元阳不足，血虚水停。 处方：淡附子、泽泻各１２ ｇ，茯苓、生白芍、炒白术、当归、川 芎各１０ ｇ，生姜６片。１０剂。 此方随证加减３月余，患者月经色质转正常，带下量渐 少，并出现蛋清样透明白带。１０月份妊娠试验阳性。随访 于２０１６年６月顺产男婴。 按：本案患者西医同样诊断为黄体功能不足，且具备 肢冷、腰膝酸软、脉尺沉弱等典型的肾阳亏虚症状，可以通 过温肾助阳、填精补益的方法来维持黄体功能。然其同时 出现恶寒、鼻流清涕、白带稀薄及寸脉明显浮弦等兼症，应 当同时予以考虑兼顾。 患者有阵发性恶寒，寸脉浮，说明其有太阳经之表证。 而鼻涕、白带清冷如水，月经量少且质稀如水均是较为特 异的症状，《素问・至真要大论篇》明确指出“诸病水液，澄 彻清冷，皆属于寒”，可见患者体内有寒饮停聚。《金匮要 略・痰饮咳嗽病脉证并治第十－－）日：“脉偏弦者，饮也”， 故寸脉弦亦主饮邪。因此从六经辨证为太少两感，内有寒 饮。故首诊用麻黄细辛附子汤两解太少，合小青龙汤化寒 饮。药后恶寒消失，鼻流清涕痊愈，患者表寒散尽。此时月 经量少，色浅如水成为主要矛盾。然此血虚却不宜一味补 血，因其乃是阳虚不能蒸腾，不能化津为血所致，故用真武 汤合当归芍药散温阳化饮，行血利水。肾阳振奋，内饮得 化，生血有源，故月经量渐多乃得子。 ２体会 中医学在治疗不孕症上有较大的优势，特别是结合现 代医学对不孕症的诊断和病理机制的认识，中西医结合生 殖医学已成为当今研究的热点。不孕症明确诊断对中医 立法处方有重要意义，要运用衷中参西的方法，即重视辨 证论治方法与现代医学病理机制的结合；把握病机标本先 后的处理时机；注意对患者兼证的及时治疗；多种辨证方 法灵活应用。 通过以上案例的分析可以看出，在现代医学明确诊断 的情况下，借用其对不孕症生理病理较为确切的认识，确 实可以帮助中医医生选择一些对症甚至对因的方药。但 是，在具体应用时，万不可简单套用既有经验，而是应该在 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则之下，结合当前主 要临床表现，参考现代医学诊断，处理好标本先后的关系， 重视兼证的解决，灵活运用多种辨证手段，切实做到衷中 参西，才能取得好的疗效。 （收稿日期：２０１７—０８—２８） 本文编辑：王福岗