・５４５６・ 吉林医学２０１４年８月第３５耨第２４期 ［２］ＦＨｍｊ ＡＡ，Ｋｅｔｚｅｒ Ｂ．Ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ａ ｈｏｏｋ—ｐｌａｔｅ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｌ１ ａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｌｃｕｌａｒ ｉｎｊｕｒｉｅｓ．Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｅｎ ｃａｓｅｓ［Ｊ］． Ａｃｔａ Ｏｎｈｏｐ Ｂｅｌｇ，２００１，７（５）：４４８． 尺骨鹰嘴骨折［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２０Ｏ６，２１（５）：３９９． ［４］刘沂，张爽，黄载国．可吸收螺钉张力带方法治疗尺 ［收稿Ｅｌ期：２０１４－０３—２ｌ编校：徐强］ 骨鹰嘴骨折［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００５，２０（９）：５９． ［３］韩立仁，杨晓飞，刘景一．改良张力带手术治疗２３例儿童 宫腔镜子宫内膜电切术治疗功能失调性子宫出血 陈并勤【摘（云南省红河州第三人民医院妇科，云南红河６６１０００） 要］ 目的：探讨官腔镜子宫内膜电切术治疗功能失调性子宫出血的效果。方法：回顾性分析３Ｏ例诊断为功能失调性 子宫出血行官腔镜子宫内膜电切术的手术时间、出血量及治疗效果。结果：宫腔镜子宫内膜电切术手术时间ｌＯ一１５ ｍｉｎ，平均出 血量ｌ５ ＩＩｌｌ，术后无月经１８例，术后月经量明显减少１Ｏ例，术后月经无改变２例。结论：官腔镜子宫内膜电切术手术时间短，出血 量少，可保留子宫，微创，治愈率高。 ［关键词］ 功能失调性子宫出血；官腔镜子宫内膜电切术 官腔镜电切术治疗技术已经普遍地应用于妇科临床，通过 宫腔镜向官腔内引入强冷光，置入单极高频电极，在直视下对 宫内病变进行切除，其本身的创伤比值最小，被誉为微创手术 成功的典范。我院２０１３年１月一２０１３年１２月诊断出功能失调 性子宫出血３Ｏ例 ｊ，在我院行宫腔镜子宫内膜电切术，手术时 间短，出血少，术后效果满意，现将临床资料分析报告如下。 １资料与方法 ３讨论 理想的官腔镜子官内膜切除术深度应包括子宫内膜及其 下方２．５—３ ｍｍ的肌层，如术中对病变组织切除或去除过浅， 不能有效破坏内膜功能层及其下方血供，术后容易复发。故 术前需对子宫内膜进行预处理，包括运用口服避孕药的假孕 疗法、达那唑的假绝经疗法、ＧｎＲＨ一仅的去除卵巢法。但药 物对子宫内膜预处理存在一些药物不良反应，患者需要支付 较昂贵药物费用，且手术需在用药后的特定时间进行。我科 １．１一般资料：２０１３年１月～２０１３年１２月在我院诊断为功 能失调性子宫出血，经药物凋经或宫腔放置曼月乐治疗无效 果，无生育要求的３Ｏ例患者，平均年龄４５岁。临床表现为月 经量多，导致失血性贫血１５例，月经淋漓不尽ｌ０例，月经频 发５例 １．２方法 采取负压吸引对子宫内膜进行预处理，不受月经周期限制，不 影响手术时机选择，减轻了患者的经济负担，避免了药物对机 体内分泌系统的干扰和影响。本资料术后无月经达到６０％， 与报道的官腔镜子宫内膜切除术术后最理想的效果是５０％～ ６２％相符。因此负压吸引对子宫内膜进行预处理是一种快 速、简单、有效、安全的内膜预处理方法。术中采用Ｂ超监视 预防子宫穿孔，宫底部最难切，又易穿孔。因此必须小心，注 意不要将切割环向肌层推得过深，尤其在切过肌层最薄的两 角时，切宫角时每次浅些削刮，直至切净所有内膜，比一次深 切穿孔的危险少。为了避免体液超负荷与稀释性低钠血症发 １．２．１术前准备：常规术前检查，阴道及肠道准备，术前晚宫 颈放置海藻棒扩张宫颈。 １．２．２操作方法：腰一硬联合麻醉后，患者取膀胱截石位，头 抬高１５。，常规消毒铺巾，先用负压吸宫对子宫内膜进行预处 理，以５％葡萄糖液作为膨宫介质，官腔压力维持在１００ ｍ／ｎ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３３ ｋＰａ），电切功率设置８０ Ｗ，电凝功率设置 生，手术时间最好控制在１ ｈ内，注意膨宫压力应控制在 １００ ｍｍ Ｈｇ以下，不能超过平均动脉压水平，避免切除过多的子 宫肌层组织。严密监测灌注液差值，达１ ０００—２ ０００ ｍｌ时尽快 结束手术，检测血中电解质浓度，预防ＴＵＲＰ综合征发生。术中 ６Ｏ ｗ，Ｂ超监视，置人宫腔电切镜。用垂直电切环首先自一侧 宫角开始，横行切割富底部内膜及浅肌层，至对侧宫角终止。 然后用环行电极切除子宫壁的内膜，自宫底部开始，将电切镜 带鞘回拉，顺行切割子宫内膜至子宫颈内口，切除深度至内膜 排空注水管内的气体，避免头低臀高位，降低宫内压，减少子宫 内创面血管的暴露和组织气化后形成的气体，减少无意中的宫 颈裂伤，避免长时间将扩张的官颈直接暴露于空气中，防止空 气栓塞的发生。术后官腔放置水囊压迫止血，２４ ｈ取出，术后 给予抗生素预防感染。术后２～３个月少量出血，排液属正常。 下２—３ ｍｉｌｌ，子宫内膜系统切除后，加大膨宫压力，检查和补 切残存的子宫内膜岛，继而降低膨宫压力，检查和电凝有搏动 的动脉出血点，将切下的子宫内膜组织送病检。 １．２．３术后处理：术后宫腔放置水囊压迫止血，２４ ｈ取出，使 用抗生素预防感染。 影响子宫内膜切除术效果的因素有患者年龄，大于４５岁者，术 后闭经率更高，更少需再次行子宫切除术，患者满意度高。本 资料中术后无月经１８例，平均年龄为４５岁。本资料中术后月 ２结果 经无改变２例，患者年龄３６岁；与术者经验有关，高年资医生比 新手：１２．６％一３８％。官腔镜技术在过去二十年取得了长足发 展，广大妇科医生们不断提高手术技能，不断开发和拓宽宫腔 手术时间１０～１５ ｍｉｔｔ，平均出血量１５ ｒｎｌ，术后无月经 １８例，术后月经量明显减少１０例，术后月经无改变２例。 直盐匡 兰 Ｑ 生 县筮箜鲞筮丝搁 ・５４５７・ 镜手术新的治疗领域。但宫腔镜手术并发症时有发生，故术中 ４参考文献 需麻酚医生、手术室护士和手术医生密切合作，随时警惕并发 ［１］乐杰．妇产科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社， 症发生，建立专门的官腔镜手术操作规程。 ２００８：１４０—１５１． ［收稿１３期：２０１４—０３—０３编校：徐强］ 基层医院小切口胆囊切除术体会 王晓勇 （内蒙古阿拉善盟额济纳旗人民医院外科，内蒙古阿拉善盟７３５４００） ［摘要］ 目的：总结小切口胆囊切除术病例的治疗经验，提高小切口胆囊切除术的操作水平。方法：对腹部穿透伤病例的 临床资料进行回顾性分析。结果：小切口胆囊切除术优缺点介于传统胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术之间，不需要昂贵的器械和 设备，费用低廉。结论：小切口胆囊切除术非常适合在基层医院推广。 【关键词］ 小切ＶＩ胆囊切除术；体会 胆囊切除术的术式主要有传统胆囊切除术（ｏｃ）、腹腔镜 防止肝外胆道损伤。胆漏致胆汁性腹膜炎后病死率可达 胆囊切除术（ＬＣ）和小切口胆囊切除术（ＭＣ）。目前，ＬＣ和 ２８．６％ｌＪ ，胆道手术后胆漏发生率０．５％～２．４％ Ｊ。要处理 ＭＣ开展迅速，ＭＣ较ＬＣ开展更为广泛，尤其在基层医院。小 好胆囊窝及胆囊管，术中应及时给予缝扎、电凝或生物蛋白 切口胆囊切除术（ＭＣ）改变了传统胆囊切除术的损伤大、恢复 胶，防止胆漏。术后不置引流物，既减轻患者痛苦，又缩短康 慢、疼痛较重的缺点，而且并不需要昂贵的设备，特别适合基 复时间。但是胆囊三角解剖不清楚者应置腹腔引流Ｌ３－４ Ｊ。 层医院。笔者通过对２００４年～２０１２年经治的５Ｏ例胆囊切除 ３．２适应证：由于ＭＣ切口小，显露与操作都有一定困难，要 术患者的临床资料进行总结分析。现报告如下。 选择合适患者。适应证有：①胆囊息肉样病变或合并结石，恶 变可能性小者；②元症状的胆囊结石；③有症状的胆囊结石， １资料与方法 无严重反复发作，估计胆囊与周围粘连不重；④急性胆囊炎经 １．１ 一般资料：本组男１６例，女３４例，年龄２８～５８岁，术前 治疗缓解１个月者；⑤慢性胆囊炎伴结石者；⑥上腹无手术 均行Ｂ超检查确诊，其中慢性结石性胆囊炎４５例，急性胆囊 史，非肥胖者，合并有糖尿病、心血管疾病等。有下列情况之 炎５例，全部行择期手术。 一被预测为ＭＣ困难：①胆囊轮廓显示不清；②胆囊壁增厚＞ １．２ 手术方法：待连续硬膜外麻醉或全身麻醉满意后，经右 ８ ｍｍ；③胆囊颈管结石嵌顿；④胆囊萎缩：⑤急性胆囊炎致胆 上腹直肌切口，前鞘切口稍长于皮肤，进腹后分离粘连，填塞 囊高张力（＞９ ｃｍ×４ ｔｉｎ）；⑥胆囊占位病变；⑦肝脏下缘位置 纱垫于胆囊左、右及下方。并同时放置Ｓ形拉钩，用中弯血管 高于肋上４ ｃｍ；⑧腹壁厚度＞８ ｃｍ；⑨提示门静脉高压症； 钳将胆囊底和颈部提起来，显露胆囊三角区，处理胆囊动脉及 ⑩胆囊以外有异常。无以上情况者预测为ＭＣ容易。 胆囊管。如果胆囊管与胆总管关系不清，可先结扎暂不切断， ３．３ 优缺点：ＭＣ的优点有患者遭受的创伤轻，腹腔受到的 然后逆行或顺逆行结合分离和切除胆囊。 干扰小，胃肠功能可在短时间内恢复，术中不会大量出血，大 多数患者无需放置胃管和腹腔引流管，腹壁瘢痕小。不足之 ２结果 处在于：手术难度大，术中无法进行彻底地探查，容易误诊为 全组患者均顺利完成手术，切口长度５～８ ｃｍ，平均６．５ ｅｍ。 胆管损伤和胆漏等 －６ｊ。ＭＣ其手术并发症发生与传统的开 手术时间６０～１２０ ｍｉｎ，术后第１天即可下床活动，进流质饮食。 腹胆囊切除术比较差异无统计学意义，与腹腔镜胆囊切除术 住院时间６—９ ｄ，平均７．５ ｄ。全部病例术前均未放置胃管，５例 比较手术并发症发生较少。另外，ＭＣ遇到复杂情况时改为传 术后放置腹腔引流管，２例行胆管引流，切口均Ｉ期愈合。 统的开腹胆囊切除术方法相对简单，费用低廉，患者接受起来 相对容易，值得在基层医院推广。 ３讨论 小切口胆囊切除术（Ｍｃ）与传统胆囊切除术（ＯＣ）本质区 ４参考文献 别在于切口短，愈合快，疼痛轻，术后恢复正常的生活和工作 ［１］董齐，杜微，李殿，等．胆道术后胆汁性腹膜炎 的时间快。 ｌ４例分析［Ｊ］．实用外科学杂志，１９９３，１３（６）：３７７． ３．１小切口胆囊切除术（ＭＣ）与传统胆囊切除术（ＯＣ）手术 ［２］刘德辉，潘瑞芹，贾振庚，等．胆囊切除术后胆瘘和出血 要点相同。要熟悉胆囊三角的局部解剖，术中应正确辩认胆 与胆囊组织学的关系［Ｊ］．中华外科杂志，１９９０，２８（１）：６６５． 囊管和胆囊动脉及胆囊三角内含有的重要组织结构，因解剖 （３］ 郭卫刚，徐根才．腹腔镜胆囊切除术引流的探讨［Ｊ］．肝 变异和病理改变在此处最为常见。应充分显露胆囊、肝总管、 胆外科杂志，２０００，８（５）：３７１． 胆总管、胆囊管、胆囊动脉，解剖要清晰，便于发现解剖变异， ［４］张新连，钱岳，金正明，等．胆囊切除术后引流与否的