【关键词】 手术室； 医务人员； 乙肝病毒； 职业暴露
。本研究旨在对手术室人员发生HBV职业暴露现状、防护措施方面进行系统全面的分析，以引起相关人员的重视，增强防护意识，提高防护能力，确保医务人员的职业安全。
1 HBV职业暴露发生情况
乙型肝炎是由乙型病毒（HBV）经血液-体液传播的一种传染性疾病，其传染性很强，针刺伤时只需0.004 ml带有HBV的血液就足以使受伤者感染[1]。。手术室由于环境相对封闭，是各种病原体集聚地，手术室人员由于工作紧张、节奏快，传递使用锐器频繁，并且长期接触开放性患者的血液、体液等，另外，病原体的不确定性和缺乏疫苗接种，增加了医务人员感染HBV的风险水平。有专家指出，医务人员因职业暴露而感染血源性疾病的危险程度取决于它在人群中的流行率。根据我国流行病学调查，乙型肝炎总感染率高达60%左右，乙肝患者和乙肝携带者大约有1.3亿人。其中，大部分合并外科疾病需要进行手术治疗。因此手术室是HBV职业暴露的高危场所，与其他血源性病原体一样，HBV职业暴露的高危群是手术医生、护士、护生及其他手术室人员，其中以护士和医生为重[2-4]，职业暴露率为61.05%～100%，感染率为92.7%[5-18]。美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）研究表明，针头意外损伤是职业性HBV感染的重要原因。特别是经污染的锐器伤后发生血液-体液的传播的危险性高[19]。。
2 HBV职业暴露主要途径
2.1 锐器伤 手术室人员发生HBV感染主要是通过血液-体液感染，由污染的锐器损伤皮肤、黏膜是主要的暴露感染方式[20]。据统计，全球每年约有100万意外针刺伤，而这一数字仅为实际发生的1/3[21]。孙伯英等[22]对9所不同专业护士1291例锐器伤调查研究显示：手术室护士锐器伤发生率为88.16%，其他病房护士71.24%～78%。手术室人员接触锐器频繁，若操作不当可意外被含有HBV污染的锐器刺伤，多见于手术利器传递交接不当，手术缝合未借助辅工具，针头用后至丢弃之间放置保管不当，双手针头套回针帽等环节中发生的刺伤。。锐器伤构成了危及手术室人员HBV职业暴露的一个重要伤害。
2.2 接触未完整的皮肤或黏膜 医务人员在进行有创性的操作时所戴的手套被穿破，是暴露于患者血液或体液的重要方式[24]。在一些大型手术中，由于难度大、持续时间长，故手套破损的概率会更高，有时达50%以上[25]，甚至在手术中发现手套破损的现象，也未及时更换。这些为发生HBV感染创造了良好的机会。
3 影响因素分析
3.1 自我防护意识不足 表现为对乙肝的基本知识、安全防护知识、标准预防措施认识不足。表现为工作中存在侥幸心理、工作粗心大意，对HBV传播知识、防护知识、标准预防知识、操作程序、锐器伤后的处理流程及上报程序认识不足，从而导致HBV感染发生。
3.2 贯彻标准预防的措施不到位 研究表明可能接触病人血液、体液的操作中戴手套的频率低（7.7%）[26]，甚至在手术过程中发生手套破损现象，也未及时更换。研究表明被血液污染的钢针穿破一层乳胶手套或聚乙烯手套后，医护人员接触到的血量比未戴手套时可能减少50%以上[27]。在一些急症手术中，由于时间紧迫，手术患者血液性疾病生化检查未完善，医务人员为了抢救患者的生命，常常忽视自身的防护，术前、术后未进行标准防护，造成间接感染。
3.3 手术中未完全实施安全操作规程 如一些工作年限低的医务人员，在手术配合中由于操作不熟练，经验缺乏，手术中医疗器械的摆放不合理，传递和使用缝针、钳、手术刀方法不正确，直接徒手传递利器；在手术缝合中直接用手来进行牵引和打结；巡回护士在工作中也存在许多不安全的行为如双手回套针帽，徒手分离注射器、针头，无纱布包裹掰断安瓿等。
3.4 医院管理缺陷 手术后的物品、空气、地面的终末消毒未按照特殊感染手术处理。研究表明，术后消毒及终末消毒是防止乙肝病毒传播的关键[28]。但是调查显示，医院手术室各项检测指标合格率不高，卫生条件较差的手术室加大了医务人员的乙肝病毒感染机会，所以医院加大对手术室内的卫生条件及消毒、通风、采光等管理力度是非常必要的。另外，职业暴露后监测机制存在不足，虽然已制订了职业防护制度，有锐利伤上报制度，锐利伤发生后的处理流程等，并对相关制度进行了全员培训，但对制度的执行情况缺乏有效监督，特别是疫苗的接种及接种后的监督管理。有调查显示，约50%医务人员未接种乙肝疫苗。
3.5 身体疲劳与心理因素 手术室内工作人员长期处于思想高度集中、精神过度紧张、工作不定时、经常抢救以及加班加点的环境中，工作性质是细致的脑力与体力劳动相结合，从而使手术室内工作人员长期处于亚健康状态或疾病状态。
4 防护措施的建议
4.1 加强教育培训 有研究证明，实施职业暴露防护培训教育是明显降低医务人员锐器伤的最有效措施[29-31]。美国疾病控制预防中心（CDC）已将持续的职业安全教育作为强制执行的项目推荐给美国所有医院，并要求管理部门给予以极大的支持。手术室人员对HBV职业感染认识不足、职业防范意识不强，其中最重要的方面是缺乏持续的、多元化的医学教育和在职培训。医院应积极组织手术室人员特别是新上岗人员、轮转生、进修人员、生进行每年不少于一次的有关职业暴露培训和在职教育，每季度进行一次关于医院感染知识培训，并定期进行考核评价。。
4.2 规范手术操作 规定手术器械的摆置，传递锐器时，推荐使用“hand-free”操作技术，即所有锐器物品均放置于硬质容器内（如弯盘）传递，避免手术中因锐器的传递不当导致的伤害，这也是国外广泛推广一种传递技术；传递时注意力要高度集中，严谨认真，损伤后伤口规范处理和补救措施可减少乙肝病毒的感染；手术刀片安装及拆卸必须使用持针器，手术缝合时借助辅的器械，抽血、注射时戴双层手套，禁止回套针帽，使用后锐器立即丢弃到专门的锐器盒内，这些安全的操作规程在2009年9月1我国颁布实施的《血源性病原体职业接触防护导则》已有明显的提示。
4.3 实施标准预防措施，强化医院消毒隔离 在对患者进行任何操作时，均应采取标准防护措施。进入手术间内要穿隔离衣，戴防护目镜及双层手套，接触患者体内物质时，应穿不透水的围裙，手术中尽量使用一次性物品。肝炎患者设置单独手术间，手术间门上做好感染标记，提醒医务人员注意安全防护。手术后的一次性医疗废物使用双层黄色塑料袋进行封口，并做好感染标记，送到专门地点进行焚烧处理。手术间其他物品、地面、空气严格按照感染性手术进行终末消毒处理。
4.4 建立完善的监督和管理体制 国家和当地政府尽快出台有关HBV职业暴露的政策和法规，将登记和报告、针刺伤发生的防范、应急处理措施等列为预防医院感染的重要内容。强化医院管理，对于急症的患者，检查结果未完善时，一律按照HBsAg阳性来对待。并选择合适的手术人员参加手术，孕妇、乙肝抗体阴性、皮肤（手）破损者，尽量避免参加手术。严格执行医务人员职业暴露后的登记报告制度，手术室人员一旦发生针刺伤立即进行处理并尽早报告相关部门评估发生情况并及时预防用药。经研究发现，HBV暴露后采取的措施越及时，感染的几率就越低，其中乙肝疫苗被公认为防止乙肝感染最为有效的途径，有效率为96%～99%，它同时对丁肝有防护作用。
4.5 营造良好的安全文化氛围 国外研究表明，具有浓厚安全文化氛围的医疗卫生机构所报告的锐器伤数量要低于安全文化氛围薄弱的机构。安全文化氛围可以塑造安全的人格特征，对个体的行为具有积极的驱动与调控作用。通过在手术间醒目位置张贴安全防护的宣传资料、举办安全教育活动、互相督导、同伴教育的方式，营造安全的行为环境，充分发挥软文化的潜移默化的作用。
HBV职业暴露防护工作任重而道远，需要卫生行政部门和医务人员的共同努力。医务人员对此必须高度重视：创建HBV职业暴露教育培训课程体系，完善医院的监督和管理体制，营造安全的文化氛围。这些是减少手术室人员职业伤害的重要保证。
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（一）相对于数据支持方面的需求，医院信息化水平略显滞后
现行医院财务会计制度的有效实施，需要医院信息系统的强力支撑。现行制度在医院预算执行、成本核算、资产管理、物流管理等方面，不仅对医院财务核算系统的信息化水平有了新要求，对医院HIS系统、LIS系统、PACS系统甚至HRP系统也提出更高要求。。
（二）会计核算工作中，有些方面应进一步明确和规范
现行会计制度要求医院对药品实行进价核算。就目前医院药品销售模式看，还有相当一部分医疗机构对药品实施进价加成后销售的方式，这给会计核算工作带来一定难度。对于医疗风险准备金的计提，医院财务制度规定：“医院累计提取的医疗风险基金比例不应超过当年医疗收入的1‰-3‰。具体比例可由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况制定。”对于这一规定，在实务操作层面上，目前有不同理解和做法。这就出现核算口径的不一致，造成了信息的不可比。
（三）成本核算问题
成本核算体系中，核算单元的划分缺乏统一标准，项目成本核算和单病种核算无统一核算方法，造成实务中操作困难，医院间数据不具可比性。医院长期以来对于成本管控的观念比较淡薄。医院现行财务制度增设了“成本核算”一章的内容，对成本管理做了规范的要求，但由于对成本项目的分摊方法和分摊标准难以做出统一规定，造成成本核算报表的数据并不客观，成本分析的可用性不大，且各家医疗单位的成本数据可比性较差。当前大多数医院将成本核算的结果仅仅看作一个数据，对成本发生的过程并没有进行有效控制和监督。而随着公立医院改革和医保支付方式改革的深入，单病种核算和项目成本核算的结果对医院具有重要价值。目前，由于医院管理层的不重视、成本分摊标准的不统一、核算方法的单一等原因，导致此项工作在很多医院仅处于起步阶段。
（四）医院预算体系不健全，存在“重预算，轻执行”、“重预算，轻决算”的情况
。目前，比照新《预算法》的要求，医院财务预算体系尚不完善，医院在预算管理中全员参与意识淡薄，预算执行过程缺乏监督，预算调整过程不够规范，决算工作流于形式，导致《医院财务制度》要求的全面预算管理不能很好落实，不利于医院经济管理水平的提高。
二、医院应采取的应对措施
在医药卫生体制改革不断深化的环境下，为进一步提高现行医院财务会计制度的实施效果，医院应在预算管理、成本核算、信息化管理等方面采取应对措施。
（一）预算管理方面
1．更新预算管理观念，树立全面预算管理的新思路
医院要成立由计财处、院长办公室、医务处、人事处、护理部、后勤处、供应处、资产处等职能处室组成的“预算管理委员会”，并设立医院预算管理办公室（一般设在计财处）。预算管理委员会负责审批医院年度预算方案及追加调整方案，同时建立预算执行、分析、调整、决算等制度。各职能处室应配备预算管理员，对本部门的预算管理工作进行监督控制，以保证医院预算工作顺利有序进行。
2．严格预算执行过程，将预算指标按层级分解到单位和个人
医院在预算执行过程中，要坚持预算管理分级责任制度。医院内部职能科室作为预算责任部门，负责本部门的预算编制、执行和分析，并配合计财处做好医院预算的综合平衡。医院预算一经确定，全院各科室必须严格执行，并建立健全配套的支出管理制度和相关措施。
3．对于预算执行结果要进行考核分析，做好决算工作
现行制度明确规定要对预算执行的结果进行考核和分析，这就从总体上将医院预算管理贯穿为编制、执行、控制、考核、分析各环节相互衔接的系统。对预算结果进行考核分析，可以随时发现预算编制的问题，及时调整预算，也可以考虑实行弹性预算，根据医院内外部环境的变化，将医院的目标和预算结合起来，确保预算编制的有效性。
（二）信息化建设方面
现行医院财务会计制度的实施，不仅要求医院提高会计信息化水平，而且要求医院加快整体网络平台建设，为医院进行相关决策提供及时有效的数据支撑。从医院财务工作的角度考虑，一是要加强硬件建设，使医院的信息化设施能够适应新医改的要求，能够满足在病人就医、经济核算、财务分析、数据统计、银医一卡通等方面的要求；二是要加快软件建设，整合医院人事管理、资产管理、总账管理、预算管理、采购管理等方面信息，将医院HIS系统、物流系统、账务核算系统、成本核算系统、绩效管理系统、资产管理系统等进行有机互联，数据采集实现多部门共享，构建医院经济管理数据信息的一体化平台。目前，很多软件公司推出的医院HRP系统是基于这个思路开发的，但其实施需要医院根据实际情况，在基础模块的功能基础上进行个性化打造。医院要根据自身环境，对软件进行业务流程再造，以保证软件高效实施。
（三）成本核算管理方面
1.建立健全医院成本核算组织体系
现行财务制度规定，医院要实施全成本核算。；管理层面设成本核算部门，配备专职核算人员及负责人（一般设在计财处）；科室层面各成本核算单元设兼职核算员，进行本科室日常成本管理和控制。
2.建立覆盖医院业务全过程的成本管理信息系统
全方位推进信息网络化，是医院成本核算结果准确、高效的基础。由于医院医疗服务过程比较复杂，成本核算会需要收入和成本项目巨大的数据流量，依靠手工难以保证核算的及时性和准确性。所以在数据的收集、分类、处理、分析过程中，必须使用高效规范的成本核算系统，并加强全院信息网络化以保证成本数据的口径一致。
3.医院全成本核算的具体实施
（1）确定核算单元和收入、支出项目。
按照医院财务制度的要求，医院核算单元分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类四类科室。收入项目主要包括医疗收入，医疗收入按门诊收入和住院收入分别核算。成本项目主要包括人员经费、固定资产折旧、卫生材料费、水电暖费、物业保安费、维修费、洗涤费、差旅费、管理费等。
（2）归集、分摊和汇总成本项目，进行成本费用分析，实施成本管控。
论文关键词 法律渊源 概念特征 善意取得 实践意义
一、遗失物取得制度的三大法律渊源是我国的相关法律，国外民法典，善意取得学说理论
我国对于遗失物取得制度的法律渊源主要在于《民法通则》和《物权法》。除了《物权法》第107条以外，《民法通则》第79条第二款规定：拾得遗失物、漂流物或者失散的饲养动物，应当归还失主，因此而支出的费用由失主偿还。相对于《物权法》来说，《民法通则》的规定起到了提纲挈领的作用，简而言之就是“拾金不昧”这一道德原则的法律性概括。因此《民法通则》第79条加上《物权法》第107条，一起构成了我国法律中关于遗失物取得制度的具体内容。
从历史上看，罗马法是较早规定遗失物取得制度的法律。由于罗马法注重所有权人对客体的支配和占有，因此罗马法规定，不论遗失物的拾得人占有多长时间，均不能取得所有权。而且，罗马法基于无因管理的制度理论，否定了拾得人索要报酬的权利。而另一方面，1900年实行的《德国民法典》从内容上分析，其更倾向于日耳曼法的有关制度。总体来说，罗马法与日尔曼法虽然均对西方国家法律的发展具有主要影响，但在遗失物拾得制度方面，现代西方各国在权衡罗马法与日尔曼法相关规定的利弊得失后而作出了继受日尔曼法的选择。
遗失物取得制度的法律渊源除了具体的法律规范和法律起源外，还得参考有关善意取得制度的规定。根据魏振瀛《民法学》的理论，善意取得是指无权处分人向善意第三人转让标的物时，善意第三人一般可据此取得标的物的所有权，原所有权人不得请求善意第三人返还原物。；（2）第三人取得时须为善意，不知情；（3）第三人须为有偿取得；（4）第三人取得不动产已经登记，取得动产已经交付。
由此可见，遗失物取得制度的法律渊源颇多，从我国法律，国外民法典，善意取得理论学说可以对遗失物的取得制度进行全面剖析。
二、要知道遗失物取得制度的价值内涵，就要首先对遗失物的概念和特征进行分析
对于遗失物的概念，法学界众口不一。有人主张，遗失物包括了埋藏物和遗忘物。其实这种说法是片面的。因为埋藏物并不丧失所有权人的意思占有，而只是将某物埋藏于某一地点，所有权人并没有丧失控制。至于遗忘物，这的确可以包含在遗失物之内。其实遗失物的外延比遗忘物要广。遗忘物是指所有权人遗忘的物，那么这个时候既然所有权人遗忘了，那自然已经丧失了意思占有，更别提所有权人是否能找到原所有物的遗失地；然而对于遗失物来说，其核心特征在于，所有权人并没有丧失意思占有，但是无法找到原所有物的所在地。因此，结合目前的法学理论和我国的立法现状，可以将遗失物的概念定义为：遗失物是指原所有权人丧失或不丧失意思占有，无法通过自身的民事行为重新获得占有的所有物。根据这一概念，可以将遗失物的特征归纳为：
1.遗失物是具体的物。遗失物只能是物，而不能是某种权利，比如商标权等知识产权。而且遗失物不能是不能被人不可控的物，比如阳光等等。
2.遗失物的界定状态体现在占有。比如甲丢了一只手机，那么这个时候手机被界定为遗失物是因为甲丧失了对手机的占有，也就是说甲丧失了对手机的实际控制。这一点是遗失物区别于埋藏物的最核心的特征。
3.是否丧失意思占有不影响遗失物的认定。所谓意思占有，是指原所有人根据记忆的意思表示而持续的虚拟占有状态。是否丧失意思占有只区别于遗忘物和非遗忘物的遗失物，而不区别于遗失物和其他物的特征。因为遗忘物本来就属于遗失物的一种。比如甲遗忘了背包在公交车上，那由于遗忘，甲丧失了意思占有。但是如果甲无意间丢失了一个背包，那么此时甲在不断寻找背包的过程中仍然有着意思占有，但该背包依然被认定为遗失物。
4.遗失物的重新占有须通过他人的民事行为。比如甲丢了一只手机，如果这只手机之后被甲所找到了，在丢手机至找到手机这一段持续期间内，手机处于遗失物的状态。而这个时候被甲找到了，不用说，甲重新取得了占有权；但是，除非甲能够通过自身的民事行为找回这只手机，如果这个时候手机被乙拾得了，那么不管乙今后做何种行为，收益也好，处分也好，这只手机对于甲来说，自始至终是处于遗失状态的遗失物。
三、对遗失物取得制度的探讨焦点集中在遗失物是否适用善意取得
比如，甲丢失了一只皮包，皮包被乙捡到，乙再以合理价格出卖给善意的丙，这个时候丙是否可以依善意取得制度取得皮包的所有权。在这个问题上，主要有二种观点。
第一种观点是，丙可以根据善意取得制度取得所有权。因为首先丙在购买时支付了合理价款，且不知情，其次已经进行了交付，完全符合善意取得的构成要件。
第二种观点是，皮包作为一种遗失物，甲并没有基于自己的意思表示出让给乙占有，因此这皮包不属于乙无权处分的范围。由于皮包属于占有脱离物，因此丙不能取得所有权。
。根据我国《物权法》第107条规定，所有权人或者其他权利人有权追回遗失物。该遗失物通过转让被他人占有的，权利人有权向无处分权人请求损害赔偿，或者自知道或者应当知道受让人之日起二年内向受让人请求返还原物，但受让人通过拍卖或者向具有经营资格的经营者购得该遗失物的，权利人请求返还原物时应当支付受让人所付的费用。权利人向受让人支付所付费用后，有权向无处分权人追偿。
1.原遗失物所有权人有权追回遗失物。这主要是针对拾得人处分该遗失物之前的情况。比如上述案例中，如果乙在把皮包卖给丙之前，甲已经知道皮包被乙占有而向其索取外，甲当然可以据此追回皮包。
2.遗失物被处分后，物权保护的方法主要有两种，一种是向无处分权人请求损害赔偿，就是所说的赔钱；第二种方法是请求返还原物，但必须在二年之内。第二种方法就和善意取得相区别了。因为善意取得跟时间是没有关系的，只要善意取得，哪怕几秒钟之内，原所有权人照样不能对抗善意第三人。但是遗失物的取得制度上有了特别规定，即不管是不是善意第三人，只要原所有权人在2年内要求返还原物，第三人必须归还。
3.第三人通过特殊方式取得遗失物的，原所有权人请求返还时，应当支付费用，支付完后有权请求向处分人追偿。这里所说的特殊方式就是《物权法》规定的拍卖或者向经营者购得。这里其实也和善意取得相区别，因为善意取得之后，即使原所有权人愿意出钱买回原物，第三人也可以拒绝，但是根据遗失物的取得规定，原所有权人向通过特殊方式取得遗失物的第三人，只要能够支付费用，第三人就应该把原物归还于原所有权人。
所以，综上所述，遗失物的取得制度，其实是介于善意取得和非善意取得之间的一种二元性规定。
四、我国遗失物的取得制度，作为一种二元性规定，对我国的立法和实践具有重大的意义，主要体现在
1.有利于保护原所有权人的利益。因为我国对于遗失物的取得制度的规定，跟善意取得划清了界限，如此一来，原所有权人就不必担心遗失物的所有权丧失问题。
2.有利于弘扬拾金不昧的良好社会风尚。因为在遗失物的取得规定中，除满2年以外，第三人均不可取得所有权，所以这也为加强公民道德意识增添了法律基础。
关键词：医院人事管理 人事档案
随着社会主义市场经济的不断发展，国家医药卫生体制改革的不断深化，注册医师多点执业工作的逐步推开，医务人员的合理流动，特别是高层次专业技术人才流动，更趋宽松自由。事业单位人事制度的岗位聘任制，实现了由身份管理向岗位管理转变，解决了原来人事管理体制内部缺乏激励竞争机制的状况，医院人事档案制度是人事管理服务社会化的转变，是人才流动和新的用人机制的基本保证。
事业单位人员聘用制就是事业单位与受聘人员通过签订聘用合同确定聘用关系、明确双方权利和义务的新型人事管理制度，是国家确定的事业单位基本的用人制度，体现了公平、公开、平等、竞争、择优的原则，聘用合同的签订使双方关系平等，权利义务平等。
人事档案是指用人单位将聘用人员的档案委托政府公共服务机构保管的一种档案管理方式。
人事档案是用人单位在招用、调配、培训、考核、奖惩、选拔和任用等工作中收集员工个人经历、政治思想、业务技术水平、工作表现以及工作变动等情况的文件材料，是历史地、全面地考察员工的依据，是国家档案的组成部分。医院人事档案制度对事业单位全员聘用制起到了保驾护航的作用，是对甲乙双方负责任的体现。医院人事档案制度使人事档案管理更加规范化、专业化、系统化和社会化。改变了人事档案纯属单位所有的弊端，解决了人事档案能进不能出的问题。
我院自1999年开始实行人事档案制度以来，本着以人为本，为职工服务的理念，积极与人事档案机构协商沟通，较好地解决了一些问题、难点。
一、人事档案制度对院方和职工本人的有利方面
1.避免档案移交不及时，出现“弃档”、“扣档”现象。人事档案对人才的流动具有极大的制约作用。如果职工个人想调到更适宜于自己发挥专长特点的地方和单位工作，原单位领导若不同意调走，扣住申请调离人员档案不放，其人事档案就不能转走，也就是“扣档”。如果此人执意离开，那么在新的单位将无法正常晋升、晋级、调资、核算工龄以及办理人事档案有关证明，使其在学习、家庭、婚姻、住房等方面都会有麻烦。日常工作中常会遇到职工提出辞职，单位不同意或者与其解除（或终止）聘用合同，职工不办理离院手续即离开，不转档案，导致“弃档”，给医院管理遗留后续问题，甚至经济损失。如果每个人的人事档案，由政府所属的人才档案公共管理服务中心进行集中统一管理，使单位人成为社会人，促进人才合理流动，与户籍制度、社会保险制度协调运行，以上问题将会迎刃而解。
2.避免个人档案材料不完整。聘用单位在与受聘人签订聘用合同前，要把好受聘人档案的阅档、审档、存档关。。而在社会化的人事档案公共管理服务中心，则有非常专业的管理人员审阅档案，发现问题及时告知存档人，并能提供相应的解决方案，督促其迅速完整地补齐档案材料，杜绝或减轻今后可能出现的问题或损失。
3.确保人事档案内容材料的真实权威性。人才档案公共管理服务中心为县级以上党委组织部门和政府人事行政部门所属的人才服务机构。能公正、真实地为存档人员积累、归集档案资料，实行最安全的档案管理。那些在政治、经济、业务工作等方面的表现，都是一个人的素质评价和社会信用资讯与政治资本，必须真实地、公正地录入档案，并为用人单位提供确凿的、真实的、公正的个人证明材料。经过几十年的不断总结完善，市人才中心已经形成规范、统一的新公共服务管理机构，人事档案有专业的管理人员审阅、收集、保管、维护，解除了聘用单位和受聘人员的后顾之忧。
4.提高人事工作效率。人事档案社会化帮助用人单位从具体琐碎的档案管理事物中解脱出来，减少人事机构设置和人员开支、节省用于存放人事档案的空间和降低保管人事档案的成本，有更多的精力投入医院的人才培养与引进，各类人员的绩效考核管理以及医院的经营和市场竞争。
二、人事档案制度对院方和职工本人存在的弊端及应对措施
1.医院与人事档案机构职责不清的问题。在签订存档业务时，首先要明确双方工作职责、范围。要衔接紧密，严格审查接收的档案。具体操作实施时实现联动协调机制，即存档机构与医院的联动、存档机构与存档人的联动、医院与聘用人员的联动。
2.容易形成“人档分离”现象的解决办法。实行人事档案制度后，往往出现人员与档案分开的情况，医院与聘用人员办理入职手续前，必须要查阅或借阅拟聘人员的人事档案，对本人递交的各类证书、履历等要与档案内容一一对照，审阅其是否客观真实，必要时留存好复印件或要求拟聘人员开具权威机构的证明。在医院每年招收的应届毕业生中，有的是入党积极分子或预备党员，这在档案中均有记载。院方提前与机构做好沟通，要求及时把这方面的信息提供给医院，以免影响对入党积极分子的培养考察和预备党员预备期的正常转正。
3.档案材料不能及时归档。。在一定范围内将不属于保密范畴的档案内容向存档人员公开，实现公民知情权，让当事人对自身的档案状况有清晰的了解，认识到档案是自己的业绩、信用等方面的一个体现，逐步改变人们对档案的神秘感和漠视感，增强档案价值意识，提高对人事档案的重视程度，从另一方面对人事档案的真实性和完整性也起到很好的监督作用。医院要做好人事档案材料的收集工作，与档案机构共同制定操作规程，根据不同时间段，理顺和疏通档案材料的收集渠道，按照规律集中收集整理归档材料，严格执行登记移交工作。
4.管理人事档案者服务态度不好。医院与人事档案机构都要转变思路，更新观念，那种高高在上“你有求于我”的陈腐观念早已被现代社会新公共服务理论所替代，注重以人为本的服务理念，规范档案管理操作程序，用精细优化程度来衡量服务质量。实行人事档案工作必须由院方与人事档案机构合作才能完成，使医院的人事档案目标管理的方向逐步达到法制化、规范化和科学化。
5.现有的档案机构信息化程度不高。人事档案信息开发是促进人力资源合理配置的重要手段，人事档案机构在处理好开发利用和保密的前提下，建立人事档案管理信息系统和相应的信息连接，实现网络共联，凭借网络优势，以现代化的网络化管理模式，实行个人基本信息的联机网络检索和联网查询，向医院人事部门提供人事档案人员的基本信息。医院可以借助网络平台，不受时间、地域的限制，快捷、方便地查阅本单位所属人事档案人员的电子档案，实现人事档案信息资源共享，快速、方便查阅人员的社会保险缴纳、学历、职称、履历等信息，既减少了档案人员工作量，还减轻了存档案人为开具相关证明而往返路途的烦恼。使人事档案信息资源得到充分利用，为促进人力资源的合理配置提供有效的途径，为医院在发展、培养、选拔使用人才上提供坚实可靠的材料。
未来社会将会是更加开放的，知识经济的发展，人才资源的比较优势将越来越明显，人才流动的数量与质量会逐步增强，人事档案社会化开放式管理模式将成为一种通用的管理模式。医院专业技术类人事档案的内容大多关于其业绩、专长、爱好等经历经验的记载，值得保密的内容不多；同时“干部本位”思想正逐渐淡化并趋于消失，政治身份级别看得并不重要，特别是公开招聘，引进人才，竞争上岗、聘用合同、自由择业，人员可转岗下岗，医药卫生事业单位的专业技术人员、工勤人员、管理人员变动日益频繁，不可能也不必要严格按照干部、职工等级由组织人事部门分开管理，完全可以实行社会化开放式管理模式。借助人事档案制度，推动建立医院人才新型管理模式。
参考文献
[1]张蕾.关于人事档案制度下的医院人事档案管理工作的思考[J].科技向导，2012（15）：271
[2]邹高中.人事档案档案管理问题探讨[J].现代交际，2012（6）：67
论文摘要：本文通过相关研究与路径分析发现，知识型员工工作满意度与职业价值观之间相互影响，职业价值观通过中间变量对工作满意度产生显著增益作用。直接影响工作满意度的职业价值观路径主要有四条：成长前景、能力发挥、薪酬福利和生活方式。
一、前言
。工作满意度已成为组织中人力资源管理的重要内容，它是诊断人力资源管理现状的指标之一，提高员工满意度是组织发展的重要目标。工作满意度的概念首先由Hoppock提出。国内外大量的工作满意度研究主要集中在结构和影响因素方面，如Vroom的“七因素论”，Friendlander的“三因素论”，Smith等人的“五因素论”。国内学者时勘等人认为工作满意度包括领导行为、管理措施、工作回报、团队合作和工作激励，也有学者提出工作满意度因素有工作回报、工作背景、工作群体、企业管理和企业经营等「} -s}。
职业价值观(Work Values)是价值观在职业选择上的体现，它是人们看待职业的一种信念和态度，是一个人对与工作相关的客观事物的重要性评价与看法，也就是择业观。职业价值观是决定个体职业行为的心理基础。国外职业价值观早期研究者Super认为职业价值观是个人所追求的与职业有关的目标，亦即个人的内在需求及在从事活动时所追求的工作特质或属性{6-’’。 Larce抽取出名望、利他、满意、个人发展等四个因素。Raths在其颇具影响的职业价值观澄清方案中将职业价值观概括为待遇、福利、环境、学以致用、工作时间、进修、休闲、升迁、同事和自主等十个内容。Allport研究发现不同的工作环境下，价值观系统中内容的重要性不同。Rokeach提出价值观有工具性职业价值观和终极性职业价值观之分。[’〕国内职业价值观研究尚不成熟。黄希庭等认为，职业价值观是人对社会职业的需求所表现出来的评价。ts〕凌文轮则强调，价值观在职业选择上的体现就是“职业价值观”。影0
随着现代化进程的加速，中国社会已经步人知识经济时代，知识型员工作为知识资本的重要载体，自然是当前最具生命力和推动知识经济发展的核心单元。根据彼得·布鲁克的定义，知识型员工属于那种掌握和运用符号与概念，利用知识或信息工作的人。充分认识知识型员工的职业价值观和工作满意度，对切实提升人力资源管理效果有关键作用。
目前职业价值观与工作满意度都是人力资源管理领域的热门课题，但关于二者关系的研究并不多见，有个别研究也不深人。。因此，本研究假设职业价值观与工作满意度之间存在着相互影响的关系。知识型员工的概念引入中国时间不长，相关学术研究并不充分，知识型员工职业价值观与工作满意度几种内在要素之间究竟有多大关系尚不清楚。更为重要的是，以往的研究多是一种静态的描述，很少有人进行路径分析。本研究将在前人研究的基础上，对知识型员工职业价值观与工作满意度进行系统的研究。本研究选择知识型员工职业价值观因素群为自变量，应用多因素交互分析和相关分析、路径分析等方法，研究职业价值观各构成因素对工作满意度的定性定量关系，研究影响工作满意度的因素等级的优化组合，目的在于探讨知识型员工职业价值观与工作满意度之间的双向的、开放的、动态的影响机制。
二、研究方法
(一)被试
本研究依据彼得·布鲁克的知识型员工的定义选择被试，共发放问卷650份，回收有效问卷612份，有效回收率94%，男性403人，占66%，女性209人，占34%。被试来自于全国各地，选取样本时力求做到类别的均衡以提高样本的代表性。
(二)工具
1.职业价值观量表
职业价值观量表依据陈式Likert五点记分职业价值观量表编写，这是因为这种测评方式在职业价值观研究中最为常用，且当前国内没有非常合适的职业价值观量表。参考美国心理学家V. A. Brithwaite制订的目标与行为方式价值观调查量表和Schwartz等近年提出的价值观结构，内容包括社会目标、个人目标和行为方式三个主要部分，涵盖了个人一社会、终极性一工具性维度。社会目标维度包括管理规范、社会促进、人际环境;个人目标维度包括成长前景、能力发挥、薪酬福利、成就声望;行为方式维度包括生活方式、职业兴趣、职业稳定、择业变异。共十一个子维度。总量表及分量表的Cronach a系数分别为0. 87，0. 79 ， 0. 77 ， 0. 74，分半信度在0. 73一0. 82之间，量表的各个维度之间的相关系数在0. 624一0. 791之间，量表具有较好的结构效度。自编职业价值观问卷由50道题目构成。
2.工作满意度问卷。鉴于目前国内尚无成熟的工作满意度量表，所以在参照惠调艳、时勘等人研究的基础上，编制工作满意度问卷。问卷共分五个维度，具体是工作本身、人际环境、组织形象、自我实现、外在回报。总量表及分量表的Cronach a系数分别为0.82， 0.77， 0.79， 0.74， 0.69， 0.72，量表具有较高的内部一致性信度，分半信度在0. 71一0. 84之间，各因子对应变量的因载荷量(Factor Loading )均大于0. 59，具有较好的结构效度。
本研究采用SPSS For Windowsl0. 0统计软件包和LISREL8. 52进行数据的统计分析。
(三)结果与分析
1.知识型员工职业价值观变量与工作满意度的相关分析
表1显示了职业价值观的三个主干维度与工作满意度的相关情况:职业价值观的社会目标与工作满意度中的人际环境自我实现、组织形象、外在回报在5%的水平上显著相关;职业价值观的个人目标与工作满意度中的工作本身、自我实现、外在回报人际环境在1%的统计水平上显著相关;职业价值观的行为方式维度与工作本身、自我实现、人际环境外在回报在5%的统计水平上显著相关。
综合来看，职业价值观主干维度中，个人目标是影响工作满意度的最主要因素;而从工作满意度视角
来看，自我实现、人际环境和外在回报都与职业价值观所有主干维度存在显著相关，说明它们都是影响职业价值观的主要因素。
从表2结果可以看出:知识型员工职业价值观各子维度中，与工作满意度相关最密切的是成长前景、能力发挥、薪酬福利和生活方式，这四项与工作满意度中所有因素都存在显著性相关。尤其是成长前景项目，与工作满意度中的自我实现、外在回报、工作本身、组织形象都是在1%的统计水平上显著相关，所以，知识型员工的职业价值观中的成长前景是影响工作满意度的一个根源性因素。
工作满意度中的工作本身与职业价值观中的成长前景、成就声望、薪酬福利、能力发挥、生活方式、职业兴趣都是在1%的统计水平上显著相关，与职业稳定、择业变异在5%的统计水平上显著相关;工作满意度中的人际环境与生活方式在1%的统计水平显著相关，与管理规范、社会促进、成长前景、薪酬福利、能力发挥、职业兴趣、职业稳定在5%的统计水平上显著相关，显示人际环境在社会目标及群体归属感中的重要性;工作满意度中的组织形象与职业价值观中的管理规范、社会促进、成就声望、薪酬福利、能力发挥、生活方式都在s%的统计水平上显著相关，与成长前景在1%的统计水平显著相关;而工作满意度中的外在回报与职业价值观中的成长前景、薪酬福利、能力发挥都是在1%的统计水平上显著相关，与管理规范、成就声望、生活方式、职业兴趣、职业稳定、择业变异在s%的统计水平显著相关;知识型员工工作满意度中的自我实现与职业价值观中的成长前景、成就声望、能力发挥都是在1%的统计水平上显著相关，与管理规范、职业稳定、薪酬福利、生活方式、职业兴趣在s%的统计水平显著相关，这充分说明知识性注重自身价值实现的现实。
。
以工作满意度总体指标为因变量，职业价值观的各维度为自变量引人回归方程分析，结果表明:职业价值观的各维度中，社会目标对工作满意度预测作用较小，个人目标与行为方式则对工作满意度预测系数明显较高，说明职业价值观中的个人目标与行为方式与工作满意度关系更为密切。而在职业价值观的分维度中，成长前景、能力发挥、薪酬福利和生活方式对工作满意度的影响最为突出(p=0.39， P
2.知识型员工职业价值观变量与工作满意度的路径分析
为进一步深人研究两者之间的相互作用，本研究采用结构方程建模中路径分析方法，探讨它们之间的影响机制。鉴于涉及的职业价值观变量较多，若所有这些变量都进人结构方程，会使模型变得十分庞大，从而导致运算复杂、模型不简洁，所以对变量进行了一定的筛选，选择有代表性的、与工作满意度关系相对比较密切的变量进人模型。基于以上考虑，选择进人模型的变量共八个，分别是:总体职业价值观、个人目标、行为方式、能力发挥、成长前景、薪酬福利、生活方式、工作满意度。在这八个变量中，从职业价值观变量与工作满意度关系来看，存在两种可能情况，一种主要是职业价值观变量影响工作满意度;另一种主要是工作满意度影响着职业价值观变量。这样形成两种模型示意图，分别见图1和图2。其中，模型1示意图为本研究的假设模型，模型2为竞争模型。
图1显示，模型1对变量之间的关系假设是:在职业价值观与工作满意度之间，工作满意度主要受职业价值观变量的影响。职业价值观对工作满意度有直接的影响，也有通过能力发挥等职业价值观相关变量的中介而对工作满意度产生间接的影响。
图2显示，模型2对变量的关系作了如下假设:在职业价值观变量与工作满意度之间，职业价值观变量主要受工作满意度的影响。工作满意度对职业价值观变量有直接的影响，也有通过对总体职业价值观而产生的间接影响。
对两个模型分别进行检验，拟合指标见表30
从表3可以看出，综合各项指标显示模型‘与数据有相对最佳的拟合:模型‘的备
根据模型1的各条路径，对原始的模型1进行了一系列模型修正调整，得到图3的路径示意图，进一步明确了各变量之间的相互关系。
从图3可以看出，在职业价值观与工作满意度之间，主要体现的是职业价值观各变量对工作满意度的影响。在本研究所涉及的主要职业价值观变量中，直接指向工作满意度的路径有四条，分别是:成长前景、能力发挥、薪酬福利和生活方式。这表明成长前景、能力发挥、薪酬福利和生活方式对工作满意度有直接影响。而在四者当中，成长前景的路径系数最大，表明成长前景对工作满意度的影响力最大。总体而言，知识型员工的职业价值观变量对工作满意度有奠基性作用，总体职业价值观、个人目标、行为方式对职业适应的影响是通过诸多子维度而间接发生的。
三、研究结论
研究结果显示知识型员工职业价值观与工作满意度相互影响，这验证了本研究的假设，其中职业价值观对工作满意度的影响相对更大。职业价值观本质上是个体对各种职业的看法，是一个不断社会化的过程。在信息化、多元化的熏陶中，在市场化社会现实面前，知识型员工传统的职业价值观念正受到剧烈的冲击，这些必然又会直接或间接地影响其工作满意度。以往的对职业价值观的研究缺乏对工作满意度因素的探讨;而之前的工作满意度研究更多的也是就事论事，缺乏对工作满意度深层次的，尤其是职业价值观层面的分析。实际上，只有认识到改善知识型员工的工作满意度和澄清知识型员工职业价值观之间的关系，才能真正激发知识型员工潜能和提升人力资源管理成效，也能从根源上提高知识型员工的自我效能感。职业价值取向必须适合于其生活和生存的时代所在的社会，知识型员工的成熟的职业价值观就是通过适应其职业岗位而实现自我。也可以说，知识型员工的工作满意度是知识型员工职业价值观走向成熟的必备内容。从研究中也发现，一方面，许多工作满意度问题的根源在于其职业价值观，诸如有些在人际环境、外在回报等方面的问题可以追根溯源到其职业价值观的目标体系和行为方式等;另一方面，良好的工作满意度也对个体职业价值观的成熟和理性起着催化剂的作用，产生积极的影响，如人际环境、自我实现等方面满意度高使其职业兴趣、职业成就感和成长前景等职业价值观维度趋向理性等。
关键词：医改；制度；措施
一、我国现在陈旧的医院会计制度的缺点
1.现行医院会计制度适用范围出现不适用的状态。由于现行的医院会计制度只适用过去的公立医院体系，公立医院发生转制后，现行的医院会计制度出现力不从心的状态。陈旧的体制与制度难以适应瞬息万变的市场化发展。因而，新的医改制度出现是顺应时代的。保留公立的医疗机构的数量后，就可以对其余的公立医院进行转制的改革，充分的吸收社会资金，可以采取兼并、重组、联合、股份制、转让国有股权等形式来进行改制和改造，使得这些医院成为社会非营利或是营利性的医疗机构满足社会的新需求。
2.现行医院会计制度医疗药品核算出现不匹配和明显缺陷。现行医院会计制度会设有“医疗支出”、“医疗收入”、“药品收入”、“药品支出”、“药品进销差价”等各项目分别进行收支核算。在这个环节会出现这样二个突出现象：以药补“医”现象以及医疗的药品收支核算不配比的现象。在成本核算的方面会有明显的缺陷，现行的制度中，会计的科目中没设置成本的类科目；发生的所有成本和费用都会计入支出类科目；成本的范围显得过于笼统简单，口径归集、分配标准都不够清晰，缺乏统一的要求与规则，由此造成了实际工作中的成本核算不一致。
3.我国现行的医院会计制度对于医院“公益性”出现不适用。现行医院会计制度缺乏现代社会所认可的具有公益性质的会计科目，这些科目不能够提供任何关于医院的公益性质的会计信息。但是实际上，非营利性的医院都具有承担救助“三无病人”和社会公共事故的抢救以及国家自然灾害的抢救等项目的职业责任。
二、新医改下医院会计制度的改善措施
1.改革扩大适用范围，制定新的医改措施。我们都知道现行的《医院会计制度》不再适用公立医院的财会制度需要。因而需要制定新的制度，从长远的发展看，相关的主管部门必须尽可能快的制定和一套具有适合公立医院的制度。新的制度能够填补公立医院发生改制之后的适用会计制度的空白，同时也是满足社会发展的要求的。
2.提高成本核算意识，建立统一标准的体系。新的医改将推进医药分开、对于改革药品的加成政策，对于现行的医院会计制度将产生非常重要的影响。实行药品的零差价率销售之后，现行的医院会计制度中的“药品进销差价”的科目将被废除；增设一个药事费，可以在一定的程度上弥补医院的收入，同时减少亏损，医院的会计制度在改革之中应该设立新的会计核算规定。以前的“以药养医”的核算结果不会再出现，医院的运行机制将会发生极大的改善。
3.新医改要体现公益性。新的医改要在公益性的科目建设上下功夫。因为公益性的科目归集下，会有助政府做出合理的测算以及承担公共服务补偿。对固定资产的公益性资本化方式要体现创新的态度与做法：设立新的“累计折旧”科目、要取消“固定基金”的科目、却笑“专用基金”科目之中的“修购基金”这个明细的科目。要参照国际的惯例和先进的企业会计制度，将计提的修购基金改为计提固定资产的折旧。对于医院的整体固定资产的新旧程度信息以及使用状况有较为详细的了解，便于做会计报表的使用人可以做出良性的决策，这些措施可以有效地同时解决“财政专项收入”所对应的冲销科目和结余的不真实问题以及能正确的反映医院所占据的公益性公共资源的资本化问题。
三、新医改对于现在医疗服务成本核算和控制的重要意义
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