项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日 检查内容 检查项目 *压实度 标准和评价方法 采用灌砂法，每个标段（段）随机选取3个薄弱测点；按检评标准规定值计算合格率。 采用落锤式弯沉仪或自动化检测设备检测，每个标段（段）随机抽查1公里，检测不少于50个测点，随机检测时测点数不少于50个；连续检测时：弯沉代表值*路床弯沉 大于设计值为不合格，评分为0分；弯沉代表值小于设计值时，按单点大于L+2S为不合格，计算总合格率。随机检测时：按单点大于L+2S为不合格，计算总合格率。 边坡 纵断高程 路基 工程 路基 土石方 宽度 平整度 横坡 沉降差 米尺：每200m测4处。 3m直尺：每200m测2处×10尺。 水准仪：每200m测4个断面。 适用换填石方或抛石挤淤，水准仪：每40m测1个断面，每断面检测5～9点。 中线偏位 采用尺量法，每合同段至少抽查1公里，每公里抽查不少于1处，每处两侧各测不少于2个坡面；符合设计值要求时为合格，计算总合格率。 水准仪：每200m测4个断面；单点按验评标准的规定值或允许偏差评定是否合格，计算总合格率。（以下各类检查项目如无特殊说明，评价方法同此） 经纬仪：每200m测4点，弯道加HY、YH两点。 检查结果 其他 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
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质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-2）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日 检查内容 检查项目 *铺砌厚度 断面尺寸 混凝土强度 土沟 浆砌排水沟 盲沟 轴线偏位 墙面直顺度或坡度 标准和评价方法 采用尺量法，每合同段抽查不少于3处，每处开挖检查不少于1个断面。 采用尺量法，每合同段至少抽查1公里，每公里抽查2～3处，每处抽不少于2个断面。 按验评标准附录D。 水准仪：每200m测4处。 水准仪：每200m测5点。 水准仪：每10～20m测1处。 经纬仪或尺量：每200m测5处。 20m拉线、坡度尺：每200测2处。 检查结果 沟底高程 路基工程 排水 工程 浆砌排水沟 基础垫层宽、厚 尺量：每200测2处。 其他 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
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质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-3）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日 检查内容 检查项目 *混凝土强度 标准和评价方法 采用回弹法，每个标段（段）抽查墩柱及梁板等构件3个，每个构件3个测区。强度推定值大于设计强度为合格，计算合格率。也可利用标养试件统计评价。 采用电磁方法检测，每标段抽查墩柱、现浇和预制梁板等构件各2个，每构件布置1×2m测区并检测10点。钢筋保护层厚度：按统计方法评定，特征值与设计值的比值应为0.9-1.3的为合格，计算合格率；钢筋位置：按验评标准的允许偏差计算合格率。 采用尺量法，每合同段至少抽查1座，每座至少抽10个。 采用回弹法，每个标段（段）抽查墩柱及梁板等构件3个，每个构件3个测区。强度推定值大于设计强度为合格，计算合格率。也可利用标养试件统计评价。 采用尺量法，每合同段至少抽查2道（尽量选不同类型），每道至少抽5个。 采用电磁方法检测，每标段抽查墩柱、现浇和预制梁板等构件各2个，每构件布置1×2m测区并检测10点。钢筋保护层厚度：按统计方法评定，特征值与设计值的比值应为0.9-1.3的为合格，计算合格率；钢筋位置：按验评标准的允许偏差计算合格率。 经纬仪：每合同段至少抽查2道（尽量选不同类型），每道检查2处。 水准仪、尺量：每合同段至少抽查2道（尽量选不同类型），每道检查洞口2处，拉线检查中间1～2处。 尺量：每合同段至少抽查2道（尽量选不同类型），每道检查3～5处。 尺量：每合同段至少抽查2道（尽量选不同类型），每道检查中心线。 尺量：每合同段至少抽查2道（尽量选不同类型），每道检查3～5处。 尺量：每合同段至少抽查2道（尽量选不同类型），每道检查3～5处。 检查结果 小桥 钢筋保护层厚度 主要结构尺寸 其他 *混凝土强度 路基 工程 轴线偏位 流水面高程 总体 涵底铺砌厚度 长度 孔径 净高 其他 钢筋保护层厚度 *结构尺寸 涵洞 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
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质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-4）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日
检查内容 路基工程 支挡工程 检查项目 *混凝土强度 *断面尺寸 其他 标准和评价方法 每合同段至少抽查1处，每处用回弹仪或超声波测不少于10个测区。 每合同段至少抽查1处，每处开挖检查不少于1个断面。 采用表干密度法进行检测，每个标段（段）随机取芯3个；按单点值大（等）于最大理论密度的92%（SMA为94%）试验室标准密度的96%（SMA为98%）或者为合格，计算合格率。 高速、一级公路以每半幅每公里为评定单元，其他等级以每公里为评定单元。每评定单元检测不少于40点，各车道交替检测。 允许偏差：≤10mm；每合同段至少抽查1处，每处每车道至少测1个断面；按单点计算合格率。 渗水试验仪：每合同段至少抽查1处，每处不少于5点， 5个点1个评定。 采用取芯方法，每个标段（段）随机取芯3个。或每标段采用雷达方法随机抽查500米，每20米一个测点。按单点总厚度大（等）于设计值的95%，上面层厚度大（等）于设计值的90%时为合格，计算合格率。 平整度仪：全线每车道，高速、一级公路以每半幅每公里为评定单元，其他等级以每公里为评定单元；3m直尺：200米测10点，适用于其他等级公路。 水准仪：每合同段至少抽查1公里，每公里不少于1处，每处1～2个断面。 摆式仪：每合同段至少抽查1公里,每200m测1处；横向力系数测定车：全线连续，按验评标准附录K评定。 检查结果 *沥青面层压实度 *沥青上面层弯沉 沥青上面层车辙 *沥青路面上面层 沥路面工程 青路面面层 横坡 *上面层抗滑 摩擦系数 *沥青面层厚度 *沥青路面上面层 平整度 渗水系数 构造深度 铺砂法：每合同段至少抽查1公里, 每200m测1处。 尺量：每200m测4断面。 经纬仪：每200m测4点。 宽度 中线平面偏位 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
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质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-5）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日
检查内容 沥青路面面层 其他 *水泥砼面层板厚度 *平整度 横坡 采用取芯方法，每个标段（段）随机取芯3个。或每标段采用雷达方法随机抽查500米，每20米一个测点。按单点总厚度大（等）于设计值的95%，计算合格率。 平整度仪：全线每车道，高速、一级公路以每半幅每公里为评定单元，其他等级以每公里为评定单元；3m直尺：200米测10点，适用于其他等级公路。 水准仪：每合同段至少抽查1公里,每公里不少于1处，每处1～2个断面。 检查项目 纵断高程 水准仪：每200m测4断面。 标准和评价方法 检查结果 水泥砼面层 每合同段至少抽查1公里,每公里不少于1处，每处测膨胀缝位置相邻板高差不少相邻板高差 路 面 工 程 水泥路面面层 水泥砼弯拉强度 宽度 中线平面偏位 纵断高程 纵、横缝顺直度 其他 按验评标准附录C检查 尺量： 每200m测4断面。 经纬仪： 每200m测4点。 水准仪： 每200m测4断面。 纵缝20m拉线，每200m测4处；横缝沿板宽拉线，每200m测4条。 *抗滑 摩擦系数SFC 构造深度 水泥砼面层强度 于3点。 高速公路、一级公路：每20m测1点；其他公路仅检查特殊路段，每20m测1点，不足20m测1点。 铺砂法：每合同段至少抽查1公里, 每200m测1处。 现场取芯制成试件，抗压试验，每段最低频率：3个。 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
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质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-6）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日
检查内容 检查项目 *厚度 *整体性 压实度 强度 基层 纵断高程 宽度 横坡 路 面 工 程 弯沉 *厚度 *整体性 压实度 底基层 纵断高程 宽度 横坡 弯沉 强度 平整度 平整度 标准和评价方法 采用取芯方法，每个标段（段）随机取芯3个。按照单点厚度大（等）于设计值-15mm时为合格，计算合格率。 采用取芯方法，每个标段（段）随机取芯3个；芯样完整为合格，计算合格率。 灌砂法：每200m每车道2处。 水泥稳定碎石采用取芯方法，参照混凝土路面强度指标执行。 平整度仪：全线每车道连续按100m计算IRI或σ；3m直尺：每合同段至少抽查1公里，每200m测2处×10尺。 水准仪：每200m测4断面。 尺量：每200m测4断面。 水准仪：每200m测4断面。 按验评标准附录G检查。 采用取芯方法，每个标段（段）随机取芯3个。按照单点厚度大（等）于设计值-15mm时为合格，计算合格率。 采用取芯方法，每个标段（段）随机取芯3个；芯样完整为合格，计算合格率。 灌砂法：每200m每车道2处。 水泥稳定碎石采用取芯方法，参照混凝土路面强度指标执行。 平整度仪：全线每车道连续按100m计算IRI或σ；3m直尺：每合同段至少抽查1公里，每200m测2处×10尺。 水准仪：每200m测4断面。 尺量：每200m测4断面。 水准仪：每200m测4断面。 按验评标准附录G检查。 检查结果 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
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质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-7）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日 检查内容 检查项目 *砼强度 标准和评价方法 采用回弹法，每个标段（段）抽查墩柱及梁板等构件3个，每个构件3个测区。强度推定值大于设计强度为合格，计算合格率。也可利用标养试件统计评价。 采用电磁方法检测，每标段抽查墩柱、现浇和预制梁板等构件各2个，每构件布置1×2m测区并检测10点。钢筋保护层厚度：按统计方法评定，特征值与设计值的比值应为0.9-1.3的为合格，计算合格率；钢筋位置：按验评标准的允许偏差计算合格率。 采用钢尺和激光测距仪检测，每标段抽查墩柱和梁板各2个构件，其中：墩柱沿高度每间隔1米测两个正交直径，测3组数据，圆柱墩可测周长换算为直径。梁、板按图纸测量顶、底板轴线梁长，两端轴线梁高，梁宽根据梁长按等分点至少测3个断面。按检评标准的允许偏差计算合格率。 预制（现浇）梁、板按图纸核查两端（端头）预应力管道位置及间距。有横向、竖向预应力的，选取悬臂端3～5米记录横向、竖向预应力管道位置及间距。已合龙的，从跨中横向轴线向任意一侧3～5米记录横向、竖向预应力管道位置及间距。按检评标准的允许偏差计算合格率。 用读数显微镜或裂缝宽度测试仪测量，抽查3个构件，单个构件10条以内的裂缝全部记录，10条以上的记录总数，并选择10条长度最长及宽度超过前10条的5条裂缝，记录长度及最大表口宽度。按《工程建设标准强制性条文》(公路工程部分)有关标准评价，如有超出本项计0分。 吊垂线或经纬仪：每个墩台测两个方向。 桩长一般采用预埋检测管进行检测；桩完整性采用超声波检测，有疑问可抽桩长和桩基完整性 检。(查阅委托检测资料，每桩必检，必要时要求专项检测)；按《公路工程基桩东测技术规程》JTG/T F81-01-2004进行桩身完整性类别评定。 受力钢筋间距 其他 在施工过程中，可直接用钢尺检测；隐蔽后，采用电磁方法检测。频率可参照钢筋位置。（查阅资料，必要时要求专项检测） 检查结果 *钢筋保护层厚度及钢筋位置 *构件几何尺寸 *预应力管道布置 桥梁工程 下部 结构 墩台垂直度 *裂缝宽度 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-8）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日 检查内容 检查项目 标准和评价方法 采用回弹法，每个标段（段）抽查墩柱及梁板等构件3个，每个构件3个测区。强度推定值大于设计强度为合格，计算合格率。也可利用标养试件统计评价。 采用电磁方法检测，每标段抽查墩柱、现浇和预制梁板等构件各2个，每构件布置1×2m测区并检测10点。钢筋保护层厚度：按统计方法评定，特征值与设计值的比值应为0.9-1.3的为合格，计算合格率；钢筋位置：按验评标准的允许偏差计算合格率。 采用钢尺和激光测距仪检测，每标段抽查墩柱和梁板各2个构件，其中：墩柱沿高度每间隔1米测两个正交直径，测3组数据，圆柱墩可测周长换算为直径。梁、板按图纸测量顶、底板轴线梁长，两端轴线梁高，梁宽根据梁长按等分点至少测3个断面。按检评标准的允许偏差计算合格率。 预制（现浇）梁、板按图纸核查两端（端头）预应力管道位置及间距。有横向、竖向预应力的，选取悬臂端3～5米记录横向、竖向预应力管道位置及间距。已合龙的，从跨中横向轴线向任意一侧3～5米记录横向、竖向预应力管道位置及间距。按检评标准的允许偏差计算合格率。 用读数显微镜或裂缝宽度测试仪测量，抽查3个构件，单个构件10条以内的裂缝全部记录，10条以上的记录总数，并选择10条长度最长及宽度超过前10条的5条裂缝，记录长度及最大表口宽度。按《工程建设标准强制性条文》(公路工程部分)有关标准评价，如有超出本项计0分。 在施工过程中，可直接用钢尺检测；隐蔽后，采用电磁方法检测。频率可参照钢筋位置。（查阅资料，必要时要求专项检测） 检查结果 *砼强度 *钢筋保护层厚度及钢筋位置 *构件几何尺寸 *预应力管道布置 桥梁 工程 上部 结构 *裂缝宽度 受力钢筋间距 其他 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
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质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-9）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日 检查内容 检查项目 标准和评价方法 检查结果 *桥面抗滑 铺砂法：每合同段至少抽查1座，每200m测不少于3处。 每联＞100m时用连续式平整度仪分车道检测：不足100m时每联用3米直尺测3处，每处3尺，最大间隙h：高速、一级公路允许偏差3mm，其他公路允许偏差5mm。 水准仪：每合同段至少抽查1座，每100m测不少于3个断面。 桥面铺装平整度 桥面 铺装 横坡 强度或压实度 按验评标准附录B或D检查。 以同梁体产生相同下挠变形的点为基准点，测量桥面浇筑前后相对高差：每100m测5处。 厚度 桥梁工程 其他 桥面宽度 尺量：每孔3～5处。 其他 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-10）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日
检查内容 检查项目 *标志金属构件镀层厚度 *标志板厚度 标准和评价方法 采用磁性测厚仪，每个标段（段）抽取3段100m，每段测试20点。≥85μm，计算合格率。 每块测不少于2点。 检查结果 *标志板下缘 每个标段（段）至少抽取1处 至路面净空 *标志面反光膜等级标交通安全设施 基础混凝土强度 基础施工同时做试件每处1组（3件），标养试件统计评价：检查10处及以上；也可采用回弹法：抽查3处，每处3个测区，强度推定值大于设计强度为合格，计算合格率。 志 及逆反射系数 立柱竖直度 每个标段（段）至少抽取1块，每块测不少于2点。 每个标段（段）至少抽取1柱，每柱测两个方向。 标志板内缘 采用钢卷尺，每个标段（段）双柱式抽测3块，计算合格率。 距路边缘距离 其他 *反光标线 每个标段（段）至少抽取1处，每处测不少于5点。 逆反射系数 标线 *标线厚度 每个标段（段）至少抽取1处，每处测不少于5点。 其他 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-11）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日
检查内容 检查项目 *镀(涂)层厚度 标准和评价方法 采用磁性测厚仪，每个标段（段）抽取3段100m，每段测试20点。≥85μm，计算合格率。 检查结果 *波形梁板基底金属厚度 每个标段（段）至少抽取1处，每处测不少于5点。 *立柱壁厚 每个标段（段）至少抽取1处，每处测不少于5点。 波形梁 交通安全设施 钢护栏 *波形梁钢护栏 每个标段（段）至少抽取1处，每处不少于1根。 立柱埋入深度 波形梁钢护栏 每个标段（段）至少抽取1处，每处测不少于5点。 横梁中心高度 立柱中距 钢卷尺：抽检10%（每段） 立柱外边缘 直尺：抽检10%（每段） 距路肩边线距离 立柱竖直度 护栏顺直度 其他 *护栏混凝土强度 垂线、直尺：抽检10%（每段） 拉线、直尺：抽检10%（每段） 每个标段（段）至少抽取1处，用回弹仪或超声波每处不少于2个测区，测区总数不少于10个。 每个标段（段）至少抽取1处，每处不少于5点。 直尺、钢卷尺：抽检10%（每段） 混凝土 护栏 其他 轴向横向偏位 *护栏断面尺寸 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-12）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日
检查内容 检查项目 标准和评价方法 采用磁性测厚仪，每个标段（段）抽取3段100m，每段测试20点。≥85μm，计算合格率。 钢卷尺：抽检5%。（每段） 检查结果 *镀(涂)层厚度 安装高度 防眩设施 顺直度 拉线、直尺：抽检10%。（每段） 防眩板设置间距 钢卷尺：抽检10%。（每段） 交通安全设施 防眩板宽度 直尺：抽检5%。（每段） 竖直度 垂线、直尺：抽检10%。（每段） 安装角度 角尺：抽检10%。（每段） 纵向间距 突起路标 钢卷尺：抽检10%。（每段） 损坏及脱落个数 检查损坏及脱落个数：抽检30%。（每段） 横向偏位 钢卷尺：抽检10%。（每段） 承受压力 检查测试记录。 光度性能 检查测试报告。 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-13）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日
检查内容 检查项目 高度 *镀(涂)层厚度 网面平整度 立柱埋深 立柱中距 混凝土强度 立柱竖直度 其他 标准和评价方法 钢卷尺：每100根测2根。 采用磁性测厚仪，每个标段（段）抽取3段100m，每段测试20点。≥85μm，计算合格率。 直尺、塞尺：抽检5%。（每段） 直尺：过程检查，抽检10%。（每段） 钢卷尺：每100根测2根。 基础施工同时做试件每工作班作1组（3件），检查试件的强度，抽检10%。（每段） 直尺、垂线：每100根测2根。 检查结果 隔离栅和防落网 交通安全设施 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-14）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日 检查内容 开挖 锚杆 支护 检查项目 超欠挖 *锚杆安装间距 *锚杆抗拔力 其他 *钢支撑安装间距 保护层厚度 其他 *钢筋网网格间距 钢筋保护层厚 其他 标准和评价方法 用隧道断面仪随机抽测1个断面。断面从拱顶中线起每1m统计实测值与对应位置设计值的差值，按检评标准的允许偏差评价，计算合格率。 随机抽查5-10对同类型锚杆，尺量每对锚杆的间距。按实测值不大于设计值为合格，计算合格率。 随机抽查5-10根同类型锚杆。按检评标准的规定值评价，计算合格率。 随机连续抽查5-10榀钢支撑，尺量相邻两榀同一高度的间距。按检评标准的规定值评价，计算合格率。 凿孔检查：每榀自拱顶每3m检查一点。 随机选择已安装完成钢筋网片一处，尺量5-10个网眼间距。按检评标准的规定值评价，计算合格率。 凿孔检查：每20m检查5点。 检查结果 钢支撑 隧道 工程 支护 钢筋网 支护 喷射混凝土支护 喷射混凝土 按验评标准附录E检查。 喷层强度 随机抽测1个断面，每断面从拱顶中线起每3m凿孔检查1点或随机选喷射混凝土 择长约10m喷射混凝土区段，平行于开挖轴线沿同一高度每隔2m凿孔喷层厚度 检测。按实测值不小于设计值为合格，计算合格率。 空洞检测 凿孔或雷达检测仪：每10m检查一个断面，每个断面从拱顶中线起每3m检查1点。 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-15）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日
检查内容 防排水 检查项目 标准和评价方法 检查结果 *防水板焊接 随机选择防水板搭接1处，尺量10点缝宽。按检评标准的规定值评价，计算合格率。 或粘接缝宽 *衬砌强度 采用回弹法，随机选择28d＜龄期≤60d的衬砌混凝土3模，在每模混凝土的任意一侧边墙布置4个进行测区检测。强度推定值大于设计强度为合格，每模为一个评价单位，计算评价单元合格率。 选取衬砌施工缝端头处混凝土侧面用尺量厚度，从拱顶中线起每2m检查 1点。按单点值不小于设计值为合格，计算合格率。 *衬砌厚度 衬砌 *衬砌钢筋 随机选取20m长区段2处或以上，每处随机用尺量5点。按检评标准的规定值评价，计算合格率。 主筋间距 大面平整度 衬砌平整度实测每座中、短隧道测5～10处，长隧道测10～20处，特长隧道测20处以上。 每座中、短隧道测5～10点，长隧道测10～20点，特长隧道测不少于20点。 每座中、短隧道测5～10点，长隧道测10～20点，特长隧道测不少于20点。 随机选取施工节段2处，每处随机用尺量混凝土侧面厚度5-10点。按单点值不小于设计值为合格，计算合格率。 隧道工程 总体 宽度 *净空 隧道 路面 *混凝土整平层或基层厚度 其他 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-16）
项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日
检查内容 检查项目 标准和评价方法 检查结果 *钢材 按相应试验规程规定的检测方法检测。每个抽检标段（段）抽取1个样品。按相应施工规范，各项指标均合格时该实测项目合格率为100%，任一项指标不合格时该实测项目合格率为0。 按相应试验规程规定的检测方法检测。每个抽检标段（段）抽取1个样品。按相应施工规范，各项指标均合格时该实测项目合格率为100%，任一项指标不合格时该实测项目合格率为0。 按相应试验规程规定的检测方法检测。每个抽检标段（段）抽取1个样品（从每个拌合楼的沥青罐中随机选择3个油罐取样）。按相应施工规范，各项指标均合格时该实测项目合格率为100%，任一项指标不合格时该实测项目合格率为0。 按相应试验规程规定的检测方法检测。每个抽检标段（段）抽取1个样品。按相应施工规范，各项指标均合格时该实测项目合格率为100%，任一项指标不合格时该实测项目合格率为0。 按相应试验规程规定的检测方法检测。每个抽检标段（段）抽取1个样品。按相应施工规范，各项指标均合格时该实测项目合格率为100%，任一项指标不合格时该实测项目合格率为0。 按相应试验规程规定的检测方法检测。每个抽检标段（段）抽取1个样品。按相应施工规范，各项指标均合格时该实测项目合格率为100%，任一项指标不合格时该实测项目合格率为0。 *水泥 *沥青 *碎石、砂 原材料 *标线涂料 *玻璃珠 其他 注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：
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