工程名称： 合同编号： NO . 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程量 检验日期 评定日期 质 量 标 准 年 月 日 年 月 日 评定 合格率 合格率 合格率 核定质量等级 单元工程名称及编码、部位 项 次 检 查 项 目 1 2 3 4 项 目 名 称 Δ上堤土料土质、 无不合格土，含水率适中 含水率 土 块 粒 径 作业段划 分、搭接 碾压作业程序 铺料厚度 土块限制在 cm以内 机械作业不小于100m，人工 作业不小于50m，搭接无界沟 碾压机械行走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求 允许偏差：0～-5cm（设计铺料厚度 cm） 允许偏差： 人工 +10～+20cm， 机械 +10～+30cm 设计干密度不小于 t/m 自评质 量等级 3检 验 记 录 总测点数 总测点数 总测点数 合格点数 合格点数 合格点数 监理机构复核意见 检 1 测 2 项 目 3 铺料边线 Δ压实指标 施 工 单 位 自 评 意 见 施工单位名称 初检负责人 复检负责人 监理机构名称 终检负责人 核 定 人 注：1、检验日期为终检日期，由施工单位负责填写； 2、评定日期由监理机构负责填写； 3、Δ者为主要检查或检测项目；
4、本表根据《堤防工程施工质量评定与验收规程》（试行）SL239-1999制定。
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