单位工程名称 施工单位名称 勘察单位名称 设计单位名称 监理单位名称 施工许可证号 工程造价(万元) 报建/开工时间 竣工质量验收时间 各方主体质量验收意见（各单位盖章） 施工 单位 勘察 单位 设计 单位 监理 单位 工程概况： 质量验收组织形式： 质量验收程序： 质量验收内容(附质量验收方案)： 质量验收依据： 1
建设单位执行基本建设程序情况： 勘察合同执行情况： 设计合同执行情况： 施工合同执行情况： 监理合同执行情况： 竣工质量验收意见： 工程竣工质量验收组组长（签名）： 2
验收组职务 姓 名 组 长 副 组 长 成 员 工 作 单 位 专业及职称 签 名 竣工验收人员签字
建设单位项目负责人（签名）： 建设单位（公章） 建设单位法定代表人（签名）： 年 月 日
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