隐患发现日期： 年 月 日编号：隐患发现方法：安全自查□、上级部门□、监管单位□、其他：隐患部位描述：可能产生的危害站区负责人：上报至单位（部门）：隐患整改期限：确认时间：上报时间：隐患整改方案隐患整改责任人：实施整改方：自改□、上级部门□、第三方□、其他：隐患整改过程隐患整改效果确认实施方：站区负责人确认：注：要求处理、检查事件真实，字迹工整，不得存在涂改，月末记入个人考核制表时间：2016年12月
制表人：王利宪
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