近年来我省交通基建工程大规模展开，内业资料要求越来越高，为了统一规范监理工程师对内业资料的签认，我们参照各类规范、规程、标准，以及省厅编制的《甘肃省公路工程施工监理技术手册》，根据厅领导安排，结合我们在公路施工监理工作中积累的经验，对监理意见进行了归纳总结，列举了监理指令/通知闭合程序，制订了参考样本,力求使监理签认意见语言规范、表述准确、签认完备，使资料达到规范化和标准化要求。
完成初稿上报省厅后，经省厅主管部门审阅，并组织有关单位的专家进行了讨论后，形成定稿。此样本供监理人员签认资料时参考使用，签字时应结合实际，除考虑表列内容外，其他需说明事项应用正确工程用语一并填写。
一、分类说明：
表格分类及样表、表号等均以省厅《甘肃省公路工程施工监理技术手册》（定稿）为准，对既有表格格式及内容未作任何改动。
整理过程中着重对易于统一规范监理意见的表格进行了归纳，每种表格只制作一份通用样表,不再进行详细项目分类（即同一类表格不重复列举）,使用过程中可针对具体项目进行对应填写。
二、监理指令/通知闭合程序:
监理指令/通知是监理工程师实施现场控制的重要手段，也是处理有关问题的重要证明材料,因此，必须做到指令/通知的闭合.
监理工程师在指令/通知中要详细说明存在的问题，提出明确要求或处理意见。承包人整改完成后，应将详细情况记载于《监理指令/通知回复单》（停工应报《复工申请》），报监理工程师复查,经监理工程师签注复查合格意见（停工指令应签发《复工指令》）后方可进行后续工作。如未达到整改要求，应重新下达
指令/通知。
监理指令/通知闭合流程如下：
下达监理指令 承包人落实、整改
上报落实情况（回复单/复工 申请） NO 监理现场复查整改情况 YES 进行下一步工作 YES 三、监理签认参考意见仅列举经检验合格后,监理工程师同意/批准的情况,若有不合格/不同意事项，可参照表列内容提出相应处理意见.
附件：通用表格及监理签认参考意见
附 录
施工组织设计报审表（A-1） 动员预付款支付申请表（A-2) 施工技术方案报审表(A—3） 施工放样报验单(A—4） 材料报验单（A—5） 进场设备报验单（A—6） 工程开工申请单（A-7） 检验申请批复单(A-8)
工程报验单（A-9）
合同外工程单价申报表(A-10) 复工申请（A-15） 设计变更报审表（A-16） 交工报验单（A—19） 缺陷责任工程报验单(A—20） 监理工程师指令/通知回复单（A-22） 监理工程师通知（通用）（B—1） 设计变更通知(B—3） 工程检验认可书（B-4） 移交证书（B—5)
工程缺陷责任期终止证书（B—6） 工程暂时停工指令(B—7） 复工指令(B-8） 现场指令（B-9） 监理指令（B-10) 变更指令(B—11） 中间交工证书（B—15） 现场质量检验报告单（C—1- ） 检验记录表（C—2— ） 分项工程质量检验评定表(C—3-1) 分部工程质量检验评定表(C-3-2） 单位工程质量检验评定表（C—3—3)
建设项目或标段质量检验评定表（C—3—4) 检查记录表（通表）（C-4） 试验委托单(D—14） 试验报告（D-15)
标准试验使用审批表（D—47）
______________________公路建设项目
施工组织设计报审表
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A—1 致(驻地办） ： 现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查批准。 附件：1附件 施工进度计划、CPM网络图／条形图; 2附件 详细施工方法、顺序、时间； 3附件 材料、设备、人员进场计划、资源的安排； 4附件 资金流动计划； 5附件 项目管理组织设置及人员分工； 6附件 施工安排和方法总说明； 7附件 质量控制方法、手段； 8附件 重点工程施工措施等。 承包人: 年 月 日 监理工程师审查意见： 经审核，该《施工组织设计》中施工技术方案可行，工期安排合理，施工管理组织机构设置及人员分工明确，施工保证措施得力，进场人员、设备满足施工要求。 签字： 日期 年 月 日 高级驻地监理工程师审定意见： 同意按此施工组织设计控制、指导施工，实施过程中应根据实际偏差，及时调整施工计划,确保质量、工期。 签字： 日期 年 月 日
备注: ______________________公路建设项目
动员预付款支付申请表
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A-2 致(驻地办） ： 我已向业主提交了经过认可的履约保函,现根据合同条款第 款要求支付我在投标书附件中填定的动员预付款总额的 ％的预付款 元，请予审核批准。 附件：1、履约保函； 2、预付款保函； 3、投标书附件. 承包人： 年 月 日 高级驻地监理工程师意见： 经审核,同意支付动员预付款 元，所余款额根据合同条款办理。 签字： 年 月 日
业主(或代表)审核意见： 签字: 年 月 日 ______________________公路建设项目
施工技术方案报审表
承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-3 致（驻地办) : 现报上 工程的技术工艺方案及详细说明和图表等，请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日 监理工程师审查意见： 该技术方案可行，符合规范要求，施工中应严格按上报方案控制施工，如需调整施工顺序、施工方法等应上报驻地办批准。 签字: 年 月 日
高级驻地监理工程师审批意见： 同意执行该施工技术方案. 签字： 年 月 日 ______________________公路建设项目
施工放样报验单
承包单位 合同号 监理单位 编 号 A—4 致（测量监理工程师) ： 根据合同要求，我们已经完成 （起迄桩号或工程部位)的施工放样工作，清单如下，请予查验。 附件：1、测量及放样资料； 2、导线点附件、水准点调整情况及一览表； 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。 承包人： 年 月 日 桩号或位置 查验结果： 工程或部位名称 放样内容 备 注 经抽检， 工程施工放样准确. 监理员： 年 月 日
测量监理工程师意见： 测量结果符合设计及规范要求，同意用于施工控制。 签字： 年 月 日 ______________________公路建设项目
材料报验单
承包单位 合同号 监理单位 编 号 A-5 致(试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件：1、材料出厂质量保证书; 2、材料自检试验报告. 承包人： 年 月 日 材料名称 材料产地 材料规格 拟用于何处 本批材料数量 试样来源 承 包 人 的 试 验 取样方式 试样数量 取样地点、日期 试验人员、日期 试验结果
材料进场日期 致（承包人） ： 经抽检复查,以上材料各项技术指标符合设计及技术规范要求，同意进场.但进场后必须按批量检验合格方可用于XXX工程。 试验监理工程师： 年 月 日 ______________________公路建设项目
进场设备报验单
承包单位 合同号 监理单位 编 号 A—6 致（监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证,准予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日 设备名称 规格型号 合同数量 进场数量 进场日期 技术状况 拟用何处 备 注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力
监理工程师意见： 经现场核实，以上进场机械设备（仪器）型号、性能、数量等符合合同承诺,满足工程建设需要，同意使用。 签字: 年 月 日 ______________________公路建设项目
工程开工申请单
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A—7 致（驻地办） : 根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。 计划开工日期： 计划交工日期: 本项工程现场技术负责人姓名： 附件： 1、施工组织设计报审表； 2、施工技术方案报审表； 3、施工放样报验单； 4、建筑材料报验单； 5、进场设备报验单； 6、 分项工程月进度计划； 7、 原材料试验报告及标准试验报告； 8、 文明施工、安全生产措施； 9、 环境保护措施等. 承包人： 年 月 日 专业工程师意见 试验工程师意见 测量工程师意见
技术方案可行,人员、设备到位,具备开工条件。 签字： 年 月 日 材料和标准试验满足工程开工需要。 控制测量结果满足规范要求。 签字： 年 月 日 签字: 年 月 日 备注： 高级驻地监理工程师意见： 经核实，准备工作就绪，同意开工. 签字： 年 月 日 ______________________公路建设项目
检验申请批复单
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A-8
工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间: 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 质量证明附件:
监理员意见： 经抽检，各项检验结果符合设计及规范要求。 签字： 日期： 监理工程师意见: 同意进行下道工序（须填写具体工程部位名称）施工。 签字： 日期： 承包人收到日期、时间： 签字：
______________________公路建设项目
分 项 工 程 报 验 单
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A—9 致（监理工程师） 按合同规定要求，已完成 工程,并经自检合格,报请查验。 附件：自检资料. 承包人： 年 月 日 查验结果： 查验项目 附：查验资料 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注 抽检结果合格，自检资料齐全。 监理员： 年 月 日 监理工程师意见： 以上报检分项工程项目经××年××月××日抽检，结果符合设计和规范要求，资料齐全，同意签发第 号《分项工程检验认可书》。 签字： 年 月 日 ______________________公路建设项目
变更工程单价申报表
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A—10 致(驻地办) ： 根据第 号变更令增加的工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。 附件：工程单价计算表，计算依据及说明. 承包人： 年 月 日 项目号 项目工程 名称内容 单位 申报单价 计量监理工程师 高级驻地监理工程师 审定单价 审定单价 业主(代表） 核 准 单 价 高级驻地监理工程师意见： 说明确定单价的依据(合同或其它)、方法、过程。 签字： 年 月 日 业主（代表）意见： 签字： 年 月 日 ______________________公路建设项目
复 工 申 请
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A-15
致（驻地办） ： 签于第 号工程暂停指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工. 附件：具备复工条件的情况说明。 承包人: 年 月 日 专业监理工程师意见： （根据停工原因及整改方案对照检查,说明整改结果及处理意见； 同意后由驻地高监签发复工指令， 如不同意则重新下达指令/通知) 签字： 年 月 日 高级驻地监理工程师意见： 同意复工，并根据第 号复工指令执行。 签字： 年 月 日 附注: 1、本表用于指令暂停工程的复工申请;
2、本申请批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行。
______________________公路建设项目
设计变更报审表
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A—16
致（驻地办） ： 现因（原因） ,需对（工程名称及具体项目名称） 进行设计变更，变更金额为 元。 附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。 承包人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 高级驻地监理工程师审批意见 （简要说明变更依据、现场勘察同意以上变更方案，经核实计算，情况，并列明经核实计算的工程量、变更增加/减少金额 元。 工作量变化情况。） 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 设计代表审批意见： 签字： 年 月 日 业主（代表）审批意见 签字： 年 月 日 ______________________公路建设项目
交 工 报 验 单
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A—19
致(驻地办） 现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工检验。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 责任内容 完成时间 备 注 附件：交工报告、竣工图、自检资料. 承包人: 年 月 日 专业监理工程师查验意见： 高级驻地监理工程师意见： 经抽检，以上交工项经建设单位组织交工业主（代表）意见： 签字： 年 月 日 目(桩号、工程名称/部位、验收,申请交验工程项目范围、数量等）已按合同质量合格，资料齐全,同要求完工,资料齐全，质意交工. 量合格. 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 ______________________公路建设项目
缺陷责任工程报验单
承包单位 合同号 监理单位 编 号
A-20
致（驻地办） 根据 年 月 日交工的工程检验意见（移交证书第 号),现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养护附件 维修工作，特此报验. 附件：自检资料 承包人： 年 月 日 缺陷修补和养护情况简要说明： 高级驻地监理工程师查验意见： 经检查，以上工程项目(桩号、工程名称/部位、范围、数量等）已按合同及交工验收意见要求全部完工，自检资料齐全,质量合格，同意按合同规定申请竣工验收. 高级驻地监理工程师： 年 月 日 公路建设项目 监理工程师指令/通知回复单
承包单位： 合同号： 监理单位: 编 号:
A-22 致（驻地办） : 我方接到编号为 的监理工程师指令/通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容：（可加附件) 承包单位(章）： 项目经理： 日 期: 复查意见： （详细说明整改结果及处理意见） 监理机构(章）： 监理工程师: 日期： ____________________公路建设项目
监理工程师通知（通用）
承包单位 合同号 监理单位 编 号
B-1
致(承包人) ： 事由： （说明原因） 通知内容： （详列存在问题、要求、处理意见等) 监理工程师: 年 月 日 注:本书面通知适用于没有专用表格,而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。
____________________公路建设项目
设计变更通知
承包单位 合同号 监理单位 编 号
B—3
致（承包人） ： 根据合同有关规定，现决定对 的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工，正式变更令另发。 变更项目内容及细节： （详细说明变更依据、现场勘察情况，并列明经核实计算的工程量变化情况。） 变更后合同金额的增减估算： （说明变更后工作量变化情况,以及对合同总价的影响。） 附：设计变更图 合同监理工程师: 年 月 日 高级驻地监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 ____________________公路建设项目
分项工程检验认可书
承包单位 合同号 监理单位 编 号
B—4
致（承包人） ： 你以第 号工程报验单所报的 工程，通过检验认为合格。 测量放样认可 材料试验认可 施工质量认可 经抽检,各检测项目（具经抽检评定,XXX等试验经旁站和抽检,XXX工程自体名称）合格率达到规项目结果合格。 检资料齐全,质量合格。 范要求。 测量工程师签字: 年 月 日 材料试验工程师签字: 专业工程师签字: 年 月 日 年 月 日 备注： 经抽检，上述项目质量合格，同意进行（具体工序名称）施工。
高级驻地监理工程师： 年 月 日 ____________________公路建设项目
移 交 证 书
承包单位 合同号 监理单位 编 号
B-5
致（承包人） : 兹证明第 号交工报验单所报 工程已按合同和监理工程师的指示（该报验单中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成。因此从 年 月 日开始,该工程进入缺陷责任期。 对工程质量、合同情况的评价、缺留问题的处理意见（内容多时,可用附件）： 经 年 月 日至 年 月 日由建设单位组织交工验收， 工程（除交工验收报告中注明的工程缺陷和未完工程外）已按合同要求完成，检验结果符合设计和规范要求，资料齐全,质量合格. 专业监理工程师： 年 月 日 承包人(签字)： 年 月 日 上述移交工程已按合同要求完工，质量合格，自 年 月 日起进入缺陷责任期. 高级驻地监理工程师（签字）： 年 月 日 设计单位代表（签字)： 年 月 日 业主（签字）： 年 月 日 ____________________公路建设项目
工程缺陷责任期终止证书
承包单位 合同号
监理单位 编 号
B—6
致(承包人) ： 兹证明根据合同规定于 年 月 日完成了工程最终验收（移交证书第 号） 的 工程，已按照所有合同条款， 变更指令及补充条款的要求完成了缺陷责任期的修补、养护工作. 评价意见： 经 年 月 日至 年 月 日，由XXX单位组织竣工验收， 工程已按合同要求全部完成，资料齐全，质量合格。 专业监理工程师： 年 月 日 承包人（签字）： 年 月 日 经竣工验收,合同工程全部完工，质量合格，竣工文件编制完备，根据施工合同及相关协议,同意终止缺陷责任期. 高级驻地监理工程师(签字): 年 月 日 业主（签字）: 年 月 日 ___________________公路建设项目
工程暂时停工指令
承包单位 合同号
监理单位 编 号
B-7
致（承包人） ： (说明停工依据、原因、存在问题、停工范围、 停工后的具体处理意见等。) 高级驻地监理工程师： 年 月 日 承包人签收: 承包人： 年 月 日 ____________________公路建设项目
复 工 指 令
承包单位 合同号 监理单位 编 号
B-8
致（承包人） : （针对工程暂时停工指令的要求,结合复工申请， 说明处理结果及同意复工的范围, 必要时增加复工后的要求或意见.） 高级驻地监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 ____________________公路建设项目
现 场 指 令
承包单位: 合同号 监理单位： 编 号
B-9
致（承包人或工地代理人) : （针对施工过程中发现的一般性问题， 指出问题,提出具体要求或意见。） 专业监理工程师： 年 月 日 承包人或工地代理人： 年 月 日 ____________________公路建设项目
监 理 指 令
承包单位 合同号
监理单位 编 号
B-10
致（承包人）： （针对施工过程中发现的具体问题,超出专业监理工程师权限或必须由高级驻地签发,指出存在问题，提出具体要求或意见。） 高级驻地监理工程师： 年 月 日 承包人签收: 承包人： 年 月 日
____________________公路建设项目
变 更 指 令
承包单位 合同号 监理单位 编 号
B—11
变更指令类别： □ 数量调整 □ 合同外工程 □ 修改设计更改范围 □ 延长时间 致（承包人）： 现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。 项目号 变更项目内容 单位 数量（增或减) 合 计 合同工期的增加 原合同工期（日历天） 本变更令延长工期天数 迄今延长合同工期总月数 现合同工期（日历天） 单价 增加金额 减少金额 变更或合同外工程描述及说明: 合同金额的增减 原合同金额（元） 以往变更金额的累计总额 本变更令的变更金额（＋、－） 现合同金额 变更比率（现合同金额／原合同金额） （结合设计变更报审表A-16及设计变更通知B—3填写简要意见。) 专业监理工程师: 年 月 日 高级驻地监理工程师： 年 月 日 ____________________公路建设项目
中间交工证书
承包单位 合同号 监理单位 编 号
B-15 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 作业。 工程内容： 桩 号 日 期 承包人签字
监理工程师收件日期: 签字 结论： 以上工程工程项目（桩号、工程名称/部位、范围、数量等）经××年××月××日抽检，检验结果符合设计和规范要求，资料齐全，质量合格。同意进行下一道工序（具体工序名称）。 监理工程师： 日期： 承包人收件日期： 签字： 公路建设项目 现场质量检验报告单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
C—1- 工程名称 施工时间 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验时间 检验结果 检验方法和频率
自检意见： 质检负责 监理意见: 检测 复核 经审核、抽检,×××工程检验方法、频率符合设计及规范要求，各检验项目结果合格。 监理工程师: 日期: ________公路建设项目
检验记录表
承包单位: 合同号： 监理单位： 编 号：
施工段落： 表C—2— 桩号
自检说明: 监理评语: 经抽检,检验结果合格。 检验人： 监理: 年 月
公路建设项目
分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属单位工程名称： 工程部位： 施工单位: 监理单位：
（桩号、墩台号、孔号） 合同号： 编号： c-3—1 基本要求 项次 检验项目 规定值或允许偏差 检验点（组)数 合格点（组）数 代表值 合格率（%） 权值 得分 实测项目 合 计： 外观鉴定：对照评定标准填写。 质量保证资料：（是否齐全） 减分： 减分： 监理意见： 经抽检，该分项工程评定为合格工程。 日期： 工程质量等级评定: 评分： 质量等级: 检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日
- 268 -
公路建设项目
分部工程质量检验评定表
分部工程名称： 所属单位工程： 所属建设项目： 工程部位:
（桩号、墩台号、孔号）
施工单位： 合同号:
监理单位: 编号： c-3-2 分 项 工 程 施工单位 工 程 名 称 实得分 合 计 质量等级 评定意见 权 值 加权得分 等 级 质量评定 备 注 加权平均分 该分部工程经检验评定为合格工程。 检验负责人： 计算： 复核: 年 月 日
- 269 -
公路建设项目
单位工程质量检验评定表
单位工程名称： 所属建设项目： 路线名称： 工程地点、桩号： 施工单位： 合同号：
监理单位： 编号： c—3-3 分 部 工 程 施工单位 质量评定 工 程 名 称 实得分 合 计 备 注 等级 权 值 加权得分 质量等级 评定意见 加权平均分 该单位工程经检验评定为合格工程。 检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日 - 270 -
公路建设项目
建设项目或标段质量检验评定表
项目名称： 路线名称：
起讫桩号： 完工日期： c—3-4 单 位 工 程 施工单位 工程名称 质量等级 评定意见： XX 实得分 加权评均分 投资额 备注 工程经检验评定为合格工程。 检验负责人： 计算: 复核: 年 月 日
- 271 -
公路建设项目
试 验 委 托 单 D—14
工程名称： 合同号： 编号：
委 托 单 位 取(制）样地点 取（制）样日期 试验编号 试样（件)名称 委托单编号 送 样 日 期 收 样 日 期 施 工 部 位 或 用 途 数 量 重量或长度 规 格 备 注 委托试验项目: 监理工程师： 经现场见证取样，取样符合规范要求，试样真实有效，同意送检。 签字： 年 月 日 委托经手人姓名 地 址 电话 邮编 收样人姓名 公路建设项目
- 272 -
试验报告
D—15
委托（施工)单位： 合同号： 报告编号：
工程名称 委托单编号 样品说明 报告日期 原始记录编号 代表范围 A：原材料： 依据XXX试验规程检测，该试样符合 要求，同意用于XX工程. B：强度试验： 依据XXX试验规程检测，该组试件强度满足设计要求。 C：标准试验: a：同意该标准击实试验结果（试验报告编号）用于XX取土场取监理土（原地面)填筑路基压实度控制. 工程b:同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程 （标号) 混凝师批土/砂浆施工控制。 示 c：同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程（底）基层施工控制。 d-1：同意按此沥青混合料目标配合比（试验报告编号)控制施工配合比设计。 d—2:同意按此沥青混合料施工配合比（试验报告编号）控制XX工程上/中/下面层施工。 单位:(公章） 主管： 复核： 试验：
公路建设项目
- 273 -
标准试验使用审批表
承包单位： 合同号: 监理单位： 编 号：
D-47工程名称及桩号 使用部位 标准试验名 称 试 验 结 果 采用试验 规程名称 试 验 单 位 附件 试验报告 项 目 经理部 签字： 日期： 试 验 工 程 师 意 见 A：同意该标准击实试验结果（试验报告编号）用于XX取土场取土（原地面）填筑路基压实度控制。 B：同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程 （标号） 混凝土/砂浆施工控制。 C：同意该配合比（试验报告编号）用于XX工程(底）基层施工控制。 D：同意按此沥青混合料施工配合比(试验报告编号）控制XX工程上/中/下面层施工。 签字： 日期：
- 274 -
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