洞 身 开 挖 检 查 记 录 表
合 同 段:
施工单位： 监理单位： 工程名称 项次 检 测 项 目 硬岩(Ⅵ类围岩） 1 拱部 中硬岩、软岩 超挖 （Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类围岩） （mm） 破碎岩、软土等 （Ⅰ、Ⅱ类围岩） 2 边墙 超挖（mm） 每侧 全宽 复 核 规定值或 允许偏差 桩号及部位 隧01表
检查日期 实 测 值 3 仰拱、隧底超挖（mm) 外 观 检 查 检 查 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 洞 身 开 挖 围 岩 观 测 检 查 表
合 同 段: 隧02表
施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号范围 设计围岩级别 围岩类型、节理发肓及地下水、超欠挖情况： 本茬炮进尺(m） 周边眼合计数量（个） 保留眼迹的周边眼个数（个） 保存率% 检 查 复 核 炮眼残痕保存情况 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 现 场 监 控 量 测 记 录 表
合 同 段： 施工单位： 监理单位： 工程名称 仪器型号 日测点号 期记录 时间 量测值 测值 测 量 计算值 测值 量测点桩号 计算值 测值 计算值 测值 复 核 埋设日期 计算值 测值
隧
初读日期 计算值 备注 03 开挖日期 单位 表
自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
周边收敛测试记录表
合 同 段： 工程名称 测测量时间 线编号 年 月 日 时
观测值
量测断面编号 相对上次收敛值 mm 间隔时间 d 收敛速率 mm/d 隧04表 备注
施工单位： 监理单位： 桩 号 温度修正值 ℃ 修正后观测值 m mm 温度 ℃ m Ⅰ mm m Ⅱ mm 平均值 m mm 相对第一次收敛值 mm 测 量 复 核 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
收敛数据回归分析图
合 同 段： 施工单位: 监理单位： 工程名称 桩号或部位 编 号 量测时间（dt)（天） 实测收敛值（△u)（mm) 编 号 量测时间（dt）（天） 实测收敛值(△u)(mm） 1 17 2 18 3 19 4 20 5 21 6 22 检查日期 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 32
隧05表
实测收敛值曲线图和收敛函数回归曲线图 dt（天） 测 量 自检意见： 复 核 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师: 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
拱顶下沉记录表
合 同 段： 隧06表 施工单位： 监理单位: 工程名称 桩号或部位 测 点 编 号 测量时间（dt） 年 测 量 月 日 时 水准尺读数 仪器高程 后视 前视（测点） 复 核 测点高程 检查日期 实测温度 (℃) 备 注 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 拱顶下沉测量计算表
合 同 段： 施工单位： 监理单位：
工程名称 桩号及测点 测线 编号 测量时间（dt) 年 月 日 实测温度 时 (℃） 观 测 值 测 点 高 程（m） 第一次 第二次 平 均 温 度 修正后测 相对初次 相对上次 间隔 收 敛 修正值 点高程 下沉值(△V） 下沉值 时间 速 率 (mm） （mm) （mm） (mm) （d） （mm/d） 复 核 备 注
隧07表
检查日期 测 量 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
拱顶下沉数据回归分析图
合 同 段: 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号或部位 编 号 量测时间(dt)(天) 实测收敛值（△u)（mm) 编 号 量测时间(dt）（天） 实测收敛值（△u）（mm） 1 17 2 18 3 19 4 20 5 21 6 22 检查日期 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 32
隧08表
实测收敛值曲线图和收敛函数回归曲线图 dt（天） 测 量 自检意见： 复 核 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 隧道喷射混凝土检查表
工程名称 桩号或部位 锚杆类型 检查孔 空洞检查 设计 厚度 (mm) 砼试件抗压强度 龄期 试验报告单编号 强度（MPa) 7天 28天 检查日期 围岩级别 合 同 段： 隧09表
施工单位: 监理单位： 规定值或 实测厚度 允许偏差 (mm) 喷面实际情况 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
洞身锚杆支护检查表
合 同 段： 隧10表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号或部位 锚杆类型 项次 检查项目 允许值 检查频率 设计值 实 测 值 围岩级别 检查日期 1 锚杆数量（根） 2 锚杆拔力（KN） 3 孔位偏差（mm） 4 钻孔深度（mm） 5 锚杆孔径（mm） 6 锚杆长度(mm） 7 砂浆配合比 （水泥：砂） 8 砂浆水灰比 外观鉴定 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
钢筋网安装检查表
合 同 段： 隧11表 施工单位： 监理单位：
工程名称 桩号或部位 检 查 项 目 检查日期 实 测 值 规定值或允许偏差 设 计 值 长 钢筋网（mm) 宽 网格尺寸（mm) 钢筋保护层厚（mm) 与受喷岩面的间隙(mm） 外观检查： 检 查 自检意见： 复 核 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师: 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 钢拱支撑（格构梁)构件加工检查表
合 同 段: 隧 12 表 施工单位： 监理单位:
工程名称 桩号或部位 检查构件数量 所放大样几何尺寸检查(mm） 弯制设备及工艺(格构梁焊接情况）： 顶 构 件 项 目 端部 圆弧度 比样误差(mm) 轴线 偏差 长度 联接钢板斜面 适用围岩初期支护级别 检查构件名称、规格 R1= R2= 边 构 件 端部 中点 端部 中点 端部 联接钢板加工及端部焊接情况： 分段拼装成钢拱后，拱顶对齐，两拱对齐，两拱腰及拱脚的总体比样误差： 点位示意图 点 位 1 2 3 4 5 误差(mm） 检 查 自检意见： 复 核 质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日
黄陵至延安高速公路扩能工程 钢拱支撑（格构架)构件安装检查表
合 同 段： 隧 13表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩 号 检查项目 安装间距 （mm) 保护层厚度（mm) 倾斜度 （°） 安装 偏差 （mm) 横向 纵向 检查部位 围岩级别 实 测 值 规定值或允许偏差 拼装偏差 （mm） 纵向连接筋规格、间距及与钢支撑连接情况 拱脚基础情况 锈蚀情况 钢支撑 高程 （m） 设计 实测 检 查 自检意见: 拱顶 与锚杆连接情况 接头情况 拱腰 复 核 拱脚
质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
隧道Yas排水半管检查表
合 同 段： 隧14表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号或部位 检查内容： 检查日期 检 查 自检意见： 复 核 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
隧道洞身防水层检查表
合 同 段: 隧15表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号或部位 检 查 项 目 搭接宽度（mm） 焊接 缝宽(mm） 粘接 拱部 固定点间距（m） 侧墙 材料质量、规格、性能： 外观检查: 规定值或允许值偏差 设计值 检查日期 实 测 值 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
隧道止水带检查表
合 同 段: 隧16表 施工单位: 监理单位: 工程名称 桩号或部位 检 查 项 目 纵向偏位（mm） 偏离初砌中心线（mm) 止水带的材质、规格： 规定值或允许值偏差 设计值 检查日期 实 测 值 外观检查： 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 排水管安设检查表
合 同 段： 隧17表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号或 位置 点位桩号 左/右 设计 标实测 高 误差 左/右 左/右 左/右 检查日期 左/右 左/右 左/右 排水管型号、规格、材质： 排水管口布设位置及T连接: 接头连接及安设： 过滤层设置： 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
隧道检查井检查表
合 同 段： 隧18表 施工单位： 监理单位：
工程名称 桩号或部位 检查日期 检 查 项 目 规定值或允许值偏差 设计值 实 测 值 砂浆强度（MPa) 轴线偏位(mm) 圆井直径或 方井长、宽(mm) 井底高程（mm） 井盖与相邻路面高差（mm) 外观检查： 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师: 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 排 水 沟 检 查 表
合 同 段: 隧19表 施工单位： 监理单位：
工程名称 检查桩号 砼配合比 检 查 项 目 砼强度（MPa） 断面尺寸（mm） 壁厚(mm） 高度（mm） 沟 底 高 程(mm) 外观检查： 规定值或允许偏差 设计值 检查日期 实 测 值 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
明洞外贴式防水层检查表
合 同 段: 隧20表 施工单位: 监理单位：
工程名称 桩号或部位 检 查 项 目 搭接长度（mm) 卷材向隧道延伸长度（mm) 卷材于基底的横向长度（mm） 沥青防水层每层厚度（mm） 要求 拱圈背部检查 实际 要求 实际 要求 实际 规定值或允许偏差 检查日期 设计值 复 核 实 测 值 防水卷材 安装检查 粘土隔水层 检 查 检 查 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 合 同 段： 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩 号 围岩级别 1 设计标高/实测 超+/欠— 设计标高/实测 V级 黄陵至延安高速公路扩能工程
仰拱(隧底)开挖检查表
隧21表
检查日期 0 超+/欠- 设计标高/实测 2 超+/欠— 取点示意图 点位 0：仰拱(隧底）里程 中心 1、2：仰拱拱腰或隧底半 宽中点 基地地质描述： 地下水发现情况及处理： 仰拱(隧底)清理情况： 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
仰拱（隧底）检查表
合 同 段： 隧22表 施工单位: 监理单位： 工程名称 检查项目 混凝土强度（MPa） 检查桩号及部位 围岩级别 实 测 值 规定值或允许偏差 仰拱厚度(mm) 钢筋保护层厚度（mm） 施工前隧底清理情况,混凝土外观鉴定： 施工混凝土方量，片石混凝土及片石数量： 施工时纵向排水管设置情况，纵向排水管与横向排水管及排水半管的联结情况： 施工前后隧底、仰拱高程（附示意图）： 检 查 记 录 自检意见: 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 衬砌钢筋安装检查表
合 同 段： 施工单位： 监理单位: 工程名称 桩号或部位 检 查 项 目 主筋间距（mm） 箍筋间距（mm) 两层钢筋间距（mm) Ⅰ级钢 受拉 绑扎 搭接 长度 受压 Ⅱ级钢 钢筋加工 外观检查： 钢筋长度(mm） Ⅰ级钢 Ⅱ级钢 规定值或允许偏差
检查日期 设计值 隧23表
实 测 值 检 查 自检意见: 复 核 质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师: 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 模筑混凝土模板检查表
工程名称 围岩级别 检查范围 内拱顶标高(O点)设计标高A/B 取点示意图 点位 2 3 4 5 6 7 8 取点示意图 点位 1 2 3 4 5 6 7 8 模板(板缝、平整、脱模剂、固定情况） 堵头板安设与固定 伸缩缝、沉降缝、工作缝处置橡胶止水带安设 预留孔洞、预埋件设置 检 查 实测标高A/B 设计净空(cm) h 设计厚度(cm) A b 检查日期 高差A/B（㎜) 实测宽度（cm) A B 复 核 A B 误差(cm） A B B 净空检查 实测厚度(cm) 超(+)欠(—)（cm) 衬砌厚度检查 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师: 年 月 日 合 同 段： 施工单位： 监理单位：
隧24表黄陵至延安高速公路扩能工程 混 凝 土 施 工 记 录 表
合 同 段： 施工单位： 监理单位：
隧25表
工程名称 施工部位桩号 石料规格产地 砂子规格产地 拌合及捣实方式 水泥品种及等级 混凝土设计 配合比 水泥 砂 水泥 施工配合比 水泥 每盘用量(kg) 外加剂 实测坍落度（cm） 试件取样 施工间断 情况记录 检 查 名称 组数 砂 碎石 水 砂 混凝土设计强度(MPa） 施工气温(℃ ) 施工时间 运输方式及 运输距离 水泥用量 (kg/m3） 外掺剂 混凝土数量（m3) 碎石 碎石 掺入量 编号 施工日期 最高 最低 开始 结束 设计 实际 水 水 ％ 平均： 外掺剂 外掺剂 复 核 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 （明洞）混凝土衬砌检查表
合 同 段： 隧26 表 施工单位: 监理单位： 工程名称 桩号 检查日期 检查项目 混凝土强度（MPa） 衬砌厚度（mm） 平整度(mm) 接缝处治情况（mm） 项目 蜂窝（cm2） 麻面(cm2） 露筋掉角（cm2) 错台(mm） 规定值或允许偏差 实 测 值 部 位 缺陷面积或长度 所占比例（%) 外观情况 明洞大样图 检 查 记 录 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 混凝土养护检查表
合 同 段： 隧27表 施工单位： 监理单位: 工程名称 施工日期 施工部位 检查日期 外界气温(℃） 最高： 最低: 平 均 养护期 开 始 结 束 养护方法 同条件养护 试件组数 龄 期 同条件养护 试件强度 强度(MPa） 备 注 检 查 复 核 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 隧道检修道电缆沟检查表
合 同 段： 隧28表 施工单位: 监理单位： 工程名称 桩号或部位 项目 检查日期 标高(m） 桩 左 右 号 侧 设计 沟底 实测 高低 设计 水平宽度 实测 沟顶 高低 项目 桩 左 中线至沟外缘宽度（cm） 右 实测 宽窄 号 侧 设计 检查道宽度(cm) 设计 实测 宽窄 钢筋混凝土盖板质量及安装检查： 沟身混凝土质量： 预埋件及预留孔洞: 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
超前小导管注浆现场质量检查表
合 同 段： 隧29表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号或部位 检查项目 小导管长度(㎜) 间距（㎜) 直径(mm） 壁厚（mm） 孔深(㎜） 外插角(°) 一个断面上的根数 注浆终压（MPa） 扩散半径 注浆总量(m3） 水泥强度等级 浆 液 配 合 比 水泥浆浓度 缓凝剂（CaCl2）掺量 水玻璃浓度 水泥浆与水玻璃 体积比 浆液初凝时间 水泥浆流失量 检 查 规定值或允许偏差 设计值 复 核 检查日期 实 测 值 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
超前钢管检查表
合 同 段: 隧30表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号或部位 检查日期 检 查 项 目 规定值或允许值偏差 设计值 实 测 值 长度（mm) 孔位(mm） 钻孔深度(mm) 孔径(mm) 钢管型号、质量、规格 外观检查： 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
超前锚杆检查表
合 同 段： 隧31表 施工单位： 监理单位：
工程名称 桩号或部位 检查日期 检 查 项 目 规定值或允许值偏差 设计值 实 测 值 长度（mm） 孔位（mm) 钻孔深度（mm） 孔径(mm） 锚杆型号、质量、规格 外观检查： 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
隧道多级边坡度检查表
合 同 段: 隧32表 施工单位: 监理单位： 工程名称 左幅 桩 号 级数 边坡度 设计值 实测值 检 查 偏差 设计值 （m) 预留平台宽度 实测值 （m) 偏差 （mm） 设计值 边坡度 实测值 复 核 偏差 桩号或部位 右幅 预留平台宽度 设计值 实测值 (m) （m） 偏差 （mm) 备 注 检查日期 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师: 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
基坑检查表
合 同 段： 施工单位： 监理单位： 工程名称 施工部位 施工日期 开挖方式 地下水位标高 支撑及围堰 几何尺寸(cm） 轴线偏差 (mm） 横轴 纵轴 开始 结 束 隧33表
桩 号 检查日期 排水措施 长度 左端 前端 左前 宽度 右端 后端 右前 右后 实测标高(m） 左后 基底地质情况 平面位置 单位： 图 示 备 注 检 查 复 核 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
地基处理施工检查表
合 同 段: 施工单位： 监理单位: 工程名称 施工部位 施工日期 处理方式 左前 底面标高（m） 左后 左前 顶面标高（m） 左后 几何尺寸(cm) 压实度（％） 长度 宽度 右后 总体平均厚度 右后 右前 开始 结 束 右前
检查日期 隧34表
施 工 尺 寸 及 图 示 单位: 检 查 复 核 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师: 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
隧道洞门混凝土端墙、翼墙和挡土强检查表
合 同 段： 施工单位： 监理单位: 工程名称 桩号或部位 检查项目 砼强度 平面位置(㎜） 断面尺寸（㎜） 顶面高程（㎜） 底面高程(㎜） 表面平整度（㎜） 竖直度或坡度（%) 外观检查： 规定值或允许偏差 长： 宽： 检查日期 设计值
隧35表
实 测 值 检 查 复 核 自检意见: 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
隧道洞门砌体端墙、翼墙和挡土强检查表
合 同 段： 施工单位: 监理单位：
隧36表
工程名称 桩号或部位 检查项目 砂浆强度 平面位置(㎜） 断面尺寸（㎜） 顶面高程（㎜） 底面高程（㎜） 规定值或允许偏差 表面平整度（㎜） 竖直度或坡度（%） 外观检查： 长： 宽： 检查日期 设计值 实 测 值 检 查 复 核 自检意见: 质检工程师: 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 明洞回填土石方检查表
合 同 段: 隧37表 施工单位： 监理单位： 工程名称 检查桩号 检查项目 回填层厚(mm） 两侧回填高差 (mm) 坡 度 回填压实质量 规定值或允许偏差值 设计值 土石分类 检查日期 实 测 值 墙背回填要求及实际回填： 要求： 实际： 拱背两侧回填(填料、分层、夯实及两侧对称）情况: 拱顶以上回填: 回填过程中，外设防水层的损毁及补救情况： 粘土隔水层检查： 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师: 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
隧道总体质量检查表
工程名称 桩号或部位 检 查 项 目 规定值或允许偏差 检查日期 实 测 值 施工日期 合 同 段: 隧38表
施工单位： 监理单位：
车行道宽度(mm） 净总宽(m) 隧道净高(m） 隧道偏位（mm) 路线中心线与隧道 中心线的衔接（mm) 边坡、仰坡 外观检查: 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师: 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 大管棚施工现场质量自检表
合 同 段： 隧39表 施工单位: 监理单位： 工程名称 检查部位 检查项目 管棚长度(mm) 环向间距（mm） 钻孔深度(mm) 成孔直径（mm） 管棚孔口距开挖轮廓线 管棚外插角（°） 一个断面上的根数 管棚钢管直径（mm) 壁厚（mm) 孔位（㎜） 接头 与上环搭接长度 注浆终孔压力(MPa) 注浆总量(m) 水泥强度等级 浆 水泥浆水灰比 液配合水玻璃浓度 比 水泥浆与水 玻璃体积比 检查结果： 检 查 复 核 3 规定值或设计值 允许偏差 桩号范围 检查日期 实 测 值 合格率 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论: 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程 锁角锚管钢管检查表
合 同 段： 隧40表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号或部位 检查日期 检 查 项 目 规定值或允许值偏差 设计值 实 测 值 长度（mm) 孔位（mm) 钻孔深度(mm） 孔径（mm) 钢管型号、质量、规格 外观检查: 检 查 复 核 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理结论： 监理工程师： 年 月 日 黄陵至延安高速公路扩能工程
初期支护净空检查表
合 同 段： 隧41表 施工单位: 监理单位: 工程名称 桩 号 检查日期 检查部位 衬砌类型 平面位置 设计 X= Y= （按要求绘制或附激光断面图) 检 查 记 录 复 核 自检结论： 质检工程师： 年 月 日 监理意见： 监理工程师： 年 月 日
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