姓名 学校 一、完成教学工作情况
二、年均完成教学工作情况
核定年教学工作量 年均完成教学工作量 超（欠）课时数 三、担任班主任、少先队辅导员工作情况
担任班主任（辅导员）时间 班级 四、审核情况 教 务 部 门 审 查 意 学 校 审 核 意 见 教务主任（签字） 年 月 日 审核人（签字） 年 月 日 教育局 审 核 意 见 审核人（签字） （公章） 年 月 日
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