A4 武汉建设监理规范用表
基槽土方开挖 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基槽土方开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：土方开挖工程检验批质量验收记录表 基土检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
土方开挖工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
010101□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 地基与基础 湖北殷祖古建园林工程有限公司 ———— 验收部位 项目经理 分包项目经理 基槽 黄大造 —— 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 项目 柱基 基坑 基槽 －50 地挖方场地平整 （路） 管沟 面基人工 机械 层 ±30 ±50 －50 －50 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 1 主 控 项 2 目 3 一 1 般 项 目 2 标高 长度、宽度 （由设计中心线向两边量） 边坡 表面平整度 基底土性 基槽最大偏差为-35mm,符合设计要求及施工规范的规定。 基槽的长度、宽度的偏差最大为+150和-45，符合要求。 符合规范要求 ＋200 ＋300 ＋500 +100 －50 －100 －150 规范规定 20 20 50 设计要求 专业工长（施工员） 20 — 20 表面平整度最大偏差为15,符合要求 符合设计要求 刘友元 施工班组长 程国富 施工单位检查 评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年 7 月 29 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
基土垫层检验批质量验收记录表
GB50209-2002
（Ⅰ）
030101□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 严禁用淤泥、腐植土、冻土、耕植土、主1 膨胀土和含有机物大于8%的土作为填控土 项目 2 基土压实系数 ≥0.9 1 表一面 2 般允项许 目 3 偏差 4 表面平整度 标高 坡度 厚度 15mm 0，-50mm 2/1000，且≯30mm ≯1/10（设计） 专业工长（施工员） 10 -30 13 -25 9 -35 7 -20 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 地基与基础 验收部位 项目经理 分包项目经理 《建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2002 施工单位检查评定记录 符合要求 符合要求 12 -25 10 -30 12 -40 12 -25 9 -35 10 -30 程国富 监理（建设） 位验收记录 基槽 黄大造 —— 湖北殷祖古建园林工程有限公司 ———— 刘友元 施工班组长 施工单位 检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员：黄胜 2012年 7 月 30 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
A4 武汉建设监理规范用表
基土隐蔽 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础土方开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查记录 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
隐 蔽 工 程 检 查 记 录
工程名称 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 隐蔽日期 2012年7月30日 现我方已完成 基础基槽 （部位）的（ 土方开挖 ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 依据：施工图纸（施工图纸编号 结施——01 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 规格/型号 特殊工艺：基土已夯实 申报人：黄胜 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 湖北殷祖古建园林工程有限公司 黄大造 黄胜 刘友元 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
模板安装 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础垫层模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601□□□ 020101□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 地基与基础 湖北殷祖古建园林工程有限公司 ———— 验收部位 项目经理 分包项目经理 垫层 黄大造 —— 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB 50204----2002） 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4. 2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 3 3 1 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 4 2 1 3 2 4 1 监理（建设）单位验收记录 施工质量验收规范的规定 主控 1 项目 2 1 2 3 预埋件、预留4 孔允许偏差 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 中心线位置（mm） 插筋 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 预埋 螺栓 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 预留洞 尺寸（mm） 轴线位置（mm） 一 般 项 目 5 底模上表面标高（mm） 模 板 基础 安 截面内部尺装 寸（mm） 柱、墙、梁 允 不大于5m 层高垂直许 度（mm） 大于5m 偏 相邻两板表面高低差（mm） 差 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 6 5 3 6 8 5 2 1 --3 4 1 1 0 2 1 0 0 1 2 0 1 3 2 4 1 2 0 4 2 3 刘友元 施工班组长 程国富 施工单位 检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年 7月30日 监理（建设） 单位验收结论 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 A4 武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础垫层混凝土浇筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件: 混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 混凝土施工检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表
致 湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部： 我方已完成 基础 分项工程 垫层 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 2012 年 7 月 30 日 10 时开始浇筑。本次计划浇筑C 15 号混凝土 12 立方米，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果 名 称 钢材检验 外加剂检验 砼配合比 钢筋绑扎（焊接）检验 砼浇筑方案 结果 / / 合格 / 合格 报验单编号 名 称 水泥检验 砂、石、水材料检验 测量放线检验 模板检验 商品砼检查 使用设备完好 结果 报验单编号 合格 合格 合格 合格 / 合格 工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所
隐蔽记录（含预埋、预留） 合格 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审批意见： 查验结论： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010603□□□ 020103□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 验收部位 项目经理 垫层 黄大造 湖北殷祖古建园林工程有限公司 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB 50204----2002） 施工单位 检查评定记录 第7.2.1条 进场后见证取样，符合要求 第7.2.2条 —— 监理（建设） 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 4 1 一 般 项 目 2 3 4 5 水泥进场检验 外加剂质量及应用 混凝土中氯化物、碱的总含量控制 第7.2.3条 —— 配合比设计 矿物掺合料质量及掺量 粗细骨料的质量 拌制混凝土用水 开盘鉴定 依砂、石含水率调整配合比 专业工长（施工员） 第7.3.1条 符合要求 第7.2.4条 —— 第7.2.5条 符合要求 第7.2.6条 第7.3.2条 第7.3.3条 刘友元 生活饮用水 原材料与申请单相符 符合要求 施工班组长 程国富 施工单位 检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年7月30日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
混凝土施工检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅱ）
010603□□□ 020103□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 验收部位 项目经理 垫层 黄大造 湖北殷祖古建园林工程有限公司 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204—2002） 施工单位 检查评定记录 第7.4.1条 第7.4.2条 第7.4.3条 第7.4.4条 第7.4.5条 第7.4.6条 第7.4.7条 专业工长（施工员） 刘友元 符合要求 / 符合要求 符合要求 / / 符合要求 施工班组长 程国富 监理（建设） 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 4 1 2 3 混凝土强度等级及试件的取样和留置 混凝土抗渗及试件取样和留置 原材料每盘称量的偏差 初凝时间控制 施工缝的位置和处理 后浇带的位置和浇筑 混凝土养护 一 般 项 目 施工单位 检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年7月 30 日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 混 凝 土 施 工 记 录 表
工程名称 浇筑部位及 结构名称 水泥品种及 标号 混凝土 强度等级 拌合方法 养护情况 标准养护 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 基础垫层 施工单位 湖北殷祖古建园林工程 有限公司 12 混凝土数量（m³） P.C32.5 当班完成量（m³） 12 C15 机械 气温 35℃ 捣固方法 施工日期 拆模日期 机械 2012 年 7 月 30 日 2012 年 7 月 31 日 混凝土配合比（混凝土配合比设计报告单编号） 外加剂名称及数量 材 料 水泥 砂 石 水 每盘数量 每立方米数量 外掺混合材料名称及用料 试块数量、编号及试验结果 试 压 结 果（MPa） 试 块 留置组数 试压报告编号 龄期 同条件养护 （拆模） 同条件养护 （结构实体检验） 标准养护 备注： 技术负责人 黄大造 试验员 黄胜 施工员 刘友元 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
模板拆除 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础垫层模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：模板拆除工程检验批质量验收记录表 现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601□□□ 020101□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 垫层 黄大造 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204—2002） 施工单位 检查评定记录 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 刘友元 —— —— —— 符合要求 符合要求 施工班组长 程国富 监理（建设） 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 底模及其支架拆除时的混凝土强度 主 控 项 目 2 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 3 后浇带拆模和支顶 一 般 项 目 1 避免拆模损伤 2 模板拆除、堆放和清运 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年 7 月31日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
010603□□□ 020105□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 验收部位 项目经理 垫层 黄大造 湖北殷祖古建园林工程有限公司 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主控项1 目 2 1 外观质量 过大尺寸偏差处理及验收 外观质量一般缺陷 基础 2 轴线位置（mm） 独立基础 墙、柱、梁 剪力墙 ≤5 层高 垂直度 ＞5m （mm） 全高（H） 层高 全高 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位检查评定记录 第8.2.1条 第8.3.1条 第8.2.2条 15 10 8 5 8 10 H/1000且≤30 ±10 ±30 ＋8，-5 ＋25，0 符合要求 符合要求 符合要求 8 6 9 4 7 6 8 7 5 9 3 2 3 5 2 6 4 4 6 3 6 3 7 9 8 9 5 7 5 6 7 4 1 -3 -2 3 5 4 6 2 监理（建设） 单位验收记录 一 般 项 目 3 4 标高（mm） 5 截面尺寸 井筒长、宽对定位中心线（mm） 6 电梯井 井筒全高（H）垂直度（mm） H/1000且≤30 8 10 5 5 15 6 3 4 2 5 7 4 6 3 5 刘友元 施工班组长 程国富 7 表面平整度（mm） 预埋件 预埋螺栓 预埋管 预埋设施8 中心线位置（mm） 9 预留洞中心线位置（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员：黄胜 2012 年 7 月 31 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 A4 武汉建设监理规范用表
基础垫层隐蔽 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础垫层混凝土浇筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查记录 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
隐 蔽 工 程 检 查 记 录
工程名称 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 隐蔽日期 2012年7月31日 现我方已完成 _ 基础垫层 （部位）的（ 混凝土浇筑 ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 依据：施工图纸（施工图纸编号 结施——01 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 水泥、卵石、砂 规格/型号 P.C32.5 、20—40mm、中粗 特殊工艺： 申报人：黄胜 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 黄大造 质检员 黄胜 施工员 刘友元 湖北殷祖古建园林工程有限公司 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
钢筋加工、安装 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 条形基础的钢筋绑扎 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：钢筋加工检验批质量验收记录表 钢筋安装工程检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
钢筋加工检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010602□□□ 020102□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 4 5 1 2 一 般 项 目 力学性能检验 抗震用钢筋强度实测值 化学成份等专项检验 受力钢筋的弯钩和弯折 箍筋弯钩形成 外观质量 钢筋调直 钢筋加工的形状、尺寸 受力钢筋顺长度方向全长的净尺寸 弯起钢筋的弯折位置 箍筋内净尺寸 专业工长（施工员） 第5.2.1条 第5.2.2条 第5.2.3条 第5.3.1条 第5.3.2条 第5.2.4条 第5.3.3条 ±10 ±20 ±5 刘友元 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 条形基础 黄大造 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位 检查评定记录 符合要求 —— —— 符合要求 —— 符合要求 符合要求 8 9 3 2 6 8 8 3 7 9 7 21116 8 5 9 7 1 4 2 0 监理（建设） 单位验收记录 3 施工班组长 程国富 施工单位检查 评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年 7月29日 监理（建设） 单位验收结论 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 钢筋安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅱ）
010602□□□ 020102□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 纵向受力钢筋的连接方式 2 机械连接和焊接接头的力学性能 3 受力钢筋的品种、级别、规格和数量 1 接头位置和数量 2 机械连接、焊接的外观质量 第5.4.1条 第5.4.2条 第5.5.1条 第5.4.3条 第5.4.4条 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 条形基础 黄大造 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位 检查评定记录 符合要求 —— 符合要求 符合要求 —— —— 符合要求 —— 3 4 2 6 4 7 5 3 1 4 12 8 15 7 9 6 11110 3 1 6 监理（建设） 单位验收记录 3 机械连接、焊接的接头面积百分率 第5.4.5条 绑扎搭接接头面积百分率和搭接长4 度 5 搭接长度范围内的箍筋 长、宽（mm） 一 般 项 目 6 钢 筋 安 装 允 许 偏 受力 钢筋 绑扎钢长（mm） ±10 ±5 ±10 ±5 ±10 ±5 ±3 ±20 20 5 +3，0 刘友元 筋骨架 宽、高（mm） 间距（mm） 排距（mm） 保护层 基础 厚度 柱、梁 （mm） 板、墙、壳 绑扎 钢筋网 网眼尺寸（mm） ±20 第5.4.6条 附录B 第5.4.7条 ±10 6 5 7 7 5 6 7 9 8 9 4 2 1 3 6 3 5 2 1 4 6 4 5 7 8 5 8 4 6 7 112 5 8 1113 8 6 9 1111 7 3 差 绑扎箍筋、横向钢筋间距（mm） 钢筋弯起点位置（mm） 预埋件 中心线位置（mm） 水平高差（mm） 专业工长（施工员） 施工单位 检查评定结果 施工班组长 程国富 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年7月31日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
A4 武汉建设监理规范用表
模板安装 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 条形基础的模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601□□□ 020101□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主控 1 模板支撑、立柱位置和垫板 项目 2 避免隔离剂沾污 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 预埋中心线位置（mm） 件、预插筋 外露长度（mm） 4 留孔中心线位置（mm） 预埋 允许螺栓 外露长度（mm） 偏差 中心线位置（mm） 预留洞 尺寸（mm） 轴线位置（mm） 模 底模上表面标高（mm） 板 基础 安 截面内部尺装 寸（mm） 柱、墙、梁 5 允 层高垂直度不大于5m 许 （mm） 大于5m 偏 相邻两板表面高低差（mm） 差 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4. 2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 2 3 1 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 ———— 验收部位 项目经理 分包项目经理 条形基础 黄大造 —— 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位检查评定记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 4 3 3 1 4 2 2 监理（建设）单位验收记录 一 般 项 目 3 2 4 2 1 5 7 4 6 3 7 5 6 3 8 4 1 6 3 7 1 1 2 0 0 0 2 1 2 2 1 3 2 2 1 2 0 1 2 3 刘友元 施工班组长 程国富 施工单位 检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年 7月31日 监理（建设） 单位验收结论 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
A4 武汉建设监理规范用表
钢筋隐蔽 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 条形基础的钢筋绑扎 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查记录 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 隐 蔽 工 程 检 查 记 录
工程名称 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 隐蔽日期 2012年8月1日 现我方已完成 _条形基础 （部位）的（ 钢筋绑扎 ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 依据：施工图纸（施工图纸编号 结施——01 ）、 设计变更/洽商（编号 工作联系函006号 ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 钢筋 规格/型号 HRB335级Φ12、HPB235级Φ8 特殊工艺： 申报人：黄胜 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 黄大造 质检员 黄胜 施工员 刘友元 湖北殷祖古建园林工程有限公司 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 条形基础的混凝土浇筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件:混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 混凝土施工检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010603□□□ 020103□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 条形基础 黄大造 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位 检查评定记录 第7.2.1条 第7.2.2条 第7.2.3条 第7.3.1条 第7.2.4条 第7.2.5条 第7.2.6条 第7.3.2条 第7.3.3条 刘友元 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 生活饮用水 原材料与申请单相符 符合要求 施工班组长 程国富 监理（建设） 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 4 1 一 般 项 目 2 3 4 5 水泥进场检验 外加剂质量及应用 混凝土中氯化物、碱的总含量控制 配合比设计 矿物掺合料质量及掺量 粗细骨料的质量 拌制混凝土用水 开盘鉴定 依砂、石含水率调整配合比 专业工长（施工员） 施工单位 检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年8月1日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
混凝土施工检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅱ）
010603□□□ 020103□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 条形基础 黄大造 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位 检查评定记录 第7.4.1条 第7.4.2条 第7.4.3条 第7.4.4条 第7.4.5条 第7.4.6条 第7.4.7条 符合要求 —— 符合要求 符合要求 —— —— 浇注后12h开始浇水养护 施工班组长 程国富 监理（建设） 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 4 1 2 3 混凝土强度等级及试件的取样和留置 混凝土抗渗及试件取样和留置 原材料每盘称量的偏差 初凝时间控制 施工缝的位置和处理 后浇带的位置和浇筑 混凝土养护 专业工长（施工员） 一 般 项 目 刘友元 施工单位 检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年8月 1日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
监理（建设） 单位验收结论
武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表
致 湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部： 我方已完成 基础 分项工程 条形基础 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 2012 年 8 月 1 日 7 时开始浇筑。本次计划浇筑C 30 号混凝土 28.5 立方米，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果 名 称 钢材检验 外加剂检验 砼配合比 隐蔽记录（含预埋、预留） 钢筋绑扎（焊接）检验 砼浇筑方案 结果 报验单编号 合格 合格 合格 合格 合格 合格 名 称 水泥检验 砂、石、水材料检验 测量放线检验 模板检验 商品砼检查 使用设备完好 结果 报验单编号 合格 合格 合格 合格 合格 合格 工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所
承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审批意见： 查验结论： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
混 凝 土 施 工 记 录 表
工程名称 浇筑部位及 结构名称 水泥品种及 标号 混凝土 强度等级 拌合方法 养护情况 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区 新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 条形基础 施工单位 湖北殷祖古建园林工程 有限公司 28.5 混凝土数量（m³） P.O42.5 当班完成量（m³） 28.5 C30 机械（商品混凝土） 标准养护 气温 35℃ 捣固方法 施工日期 拆模日期 机械 2012 年 8 月 1日 2012 年 8 月2 日 混凝土配合比（混凝土配合比设计报告单编号） 外加剂名称及数量 材 料 水泥 砂 石 水 每盘数量（㎏） 每立方米数量（㎏） 325 325 693 657 1156 1155 123 160 8.1 8.1 外掺混合材料名称及用料 粉煤灰 80 80 试块数量、编号及试验结果 试 压 结 果（MPa） 试 块 留置组数 试压报告编号 龄期 同条件养护 （拆模） 同条件养护 （结构实体检验） 标准养护 备注： 技术负责人 黄大造 试验员 黄胜 施工员 刘友元 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
模板拆除 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 条形基础的模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：模板拆除工程检验批质量验收记录表 现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601□□□ 020101□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 条形基础 黄大造 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位 检查评定记录 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 刘友元 —— —— —— 符合要求 符合要求 施工班组长 程国富 监理（建设） 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 一 般 项 目 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 模板拆除、堆放和清运 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年 8 月2 日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
010603□□□ 020105□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 验收部位 项目经理 条形基础 黄大造 湖北殷祖古建园林工程有限公司 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主控1 外观质量 项目 2 过大尺寸偏差处理及验收 1 外观质量一般缺陷 基础 2 轴线位置（mm） 独立基础 墙、柱、梁 剪力墙 ≤5 层高 ＞5m 全高（H） 层高 全高 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位检查评定记录 第8.2.1条 第8.3.1条 第8.2.2条 15 10 8 5 8 10 符合要求 符合要求 符合要求 10 13 11 14 10 10 13 11 12 14 5 5 3 6 4 3 4 5 2 4 监理（建设） 单位验收记录 一 般 项 目 3 垂直度 （mm） 4 标高（mm） 5 截面尺寸 H/1000且≤30 ±10 7 4 5 6 8 5 5 4 9 6 ±30 ＋8，-5 6 3 -3 4 -4 7 6 6 5 3 4 3 6 5 5 3 4 5 3 4 刘友元 施工班组长 程国富 6 电梯井 井筒长、宽对定位中心线（mm） ＋25，0 井筒全高（H）垂直度H/1000且≤30 （mm） 8 10 5 5 15 7 表面平整度（mm） 预埋件 预埋设施8 中心线位预埋螺栓 置（mm） 预埋管 9 预留洞中心线位置（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员：黄胜 2012 年 8 月 2 日 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
A4 武汉建设监理规范用表
条形基础隐蔽 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所
致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 条形基础的混凝土浇筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查记录 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 隐 蔽 工 程 检 查 记 录
襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新工程名称 建仿古建筑工程——五星级公共厕所 现我方已完成 _ 条形基础 （部位）的（混凝土浇筑）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 隐蔽日期 2012年8月2日 依据：施工图纸（施工图纸编号 结施——01 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 水泥、卵石、砂 规格/型号 P.C32.5 、20—40mm、中粗 特殊工艺：使用商品混凝土浇筑 申报人：黄胜 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 黄大造 质检员 黄胜 施工员 刘友元 湖北殷祖古建园林工程有限公司 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
基础砖砌体 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础砖砌体 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：砖砌体工程检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
砖砌体工程检验批质量验收记录表
GB50203-2002
010701□□□ 020301□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 2 主 控 项 目 3 4 5 6 7 1 2 3 一 般 项 目 4 5 6 7 8 砖强度等级 砂浆强度等级 水平灰缝砂浆饱满度 斜槎留置 直槎拉结筋及接槎处理 轴线位移 垂直度（每层） 组砌方法 水平灰缝厚度宜为10mm 基础顶面、楼面标高 表面平整度 门窗洞口高宽度 外墙上下窗口偏移 水平灰缝平直度 清水墙游丁走缝 专业工长（施工员） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年 8 月 3 日 设计要求MU 设计要求M ≥80% 第5.2.3条 第5.2.4条 ≤10mm ≤5mm 第5.3.1条 8~12mm ±15mm 混水8mm ±5mm 20mm 混水10mm 20 mm 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 砖砌基础 黄大造 《砌体工程施工质量验收规范》GB50203-2002 施工单位 检查评定记录 符合要求 符合要求 95 87 89 93 90 93 97 93 89 90 符合要求 符合要求 5 7 4 5 3 6 6 3 2 5 3 3 2 4 3 2 4 3 符合要求 10 9 8 8 9 10 9 9 10 8 5 6 6 7 5 8 9 8 6 8 6 4 3 3 5 7 3 5 4 5 8 9 7 6 5 8 9 9 10 6 刘友元 施工班组长 程国富 监理（建设） 单位验收记录 经检查评定合格 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
A4 武汉建设监理规范用表
砖砌体隐蔽 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础砖砌体 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查记录 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 隐 蔽 工 程 检 查 记 录
工程名称 现我方已完成 基础 （部位）的（ 砖砌体 ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 隐蔽日期 2012年8月3日 依据：施工图纸（施工图纸编号 结施——01 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 MU15普通砖 规格/型号 230*110*50 特殊工艺： 申报人：黄胜 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 黄大造 质检员 黄胜 施工员 刘友元 湖北殷祖古建园林工程有限公司 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
钢筋加工、安装 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础圈梁的钢筋绑扎 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：钢筋加工检验批质量验收记录表 钢筋安装工程检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
钢筋加工检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010602□□□ 020102□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 验收部位 项目经理 基础圈梁 黄大造 湖北殷祖古建园林工程有限公司 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 4 5 1 2 一 般 项 目 力学性能检验 抗震用钢筋强度实测值 化学成份等专项检验 受力钢筋的弯钩和弯折 箍筋弯钩形成 外观质量 钢筋调直 钢筋加工的形状、尺寸 受力钢筋顺长度方向全长的净尺寸 弯起钢筋的弯折位置 箍筋内净尺寸 专业工长（施工员） 施工单位检查 评定结果 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位 检查评定记录 第5.2.1条 第5.2.2条 第5.2.3条 第5.3.1条 第5.3.2条 第5.2.4条 第5.3.3条 ±10 ±20 ±5 符合要求 —— 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 5 7 3 4 6 3 7 4 5 6 9 11111119 9 8 5 2 5 6 1 3 监理（建设） 单位验收记录 3 3 2 2 1 4 3 3 2 4 2 刘友元 施工班组长 程国富 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年 7月31日 监理（建设） 单位验收结论 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
钢筋安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅱ）
010602□□□ 020102□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 纵向受力钢筋的连接方式 2 机械连接和焊接接头的力学性能 3 受力钢筋的品种、级别、规格和数量 1 接头位置和数量 2 机械连接、焊接的外观质量 3 机械连接、焊接的接头面积百分率 绑扎搭接接头面积百分率和搭接长4 度 5 搭接长度范围内的箍筋 一 般 项 目 6 筋 安 装 允 许 偏 差 绑扎箍筋、横向钢筋间距（mm） 钢筋弯起点位置（mm） 预埋件 中心线位置（mm） 水平高差（mm） 专业工长（施工员） 施工单位 检查评定结果 ±20 20 5 +3，0 刘友元 受力 钢筋 绑扎 钢筋网 绑扎钢钢 筋骨架 长、宽（mm） 网眼尺寸（mm） 长（mm） 宽、高（mm） 间距（mm） 排距（mm） 保护层 厚度 （mm） 基础 柱、梁 板、墙、壳 第5.4.1条 第5.4.2条 第5.5.1条 第5.4.3条 第5.4.4条 第5.4.5条 第5.4.6条 附录B 第5.4.7条 ±10 ±20 ±10 ±5 ±10 ±5 ±10 ±5 ±3 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 基础圈梁 黄大造 混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002） 施工单位 检查评定记录 符合设计要求 —— 符合设计要求 符合设计要求 —— —— 符合设计要求 符合设计要求 4 4 6 4 7 5 5 7 8 6 3 3 4 2 2 1 3 3 2 4 4 6 6 7 5 3 6 8 5 9 2 2 3 1 3 4 2 2 4 1 2 2 3 1 1 4 2 3 2 4 112 3 9 11111110 8 0 4 1 5 5 监理（建设） 单位验收记录 施工班组长 程国富 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年8月3日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 A4 武汉建设监理规范用表
模板安装 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础圈梁的模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601□□□020101□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 ———— 验收部位 项目经理 分包项目经理 基础圈梁 黄大造 —— 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204—2002） 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4. 2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 刘友元 1 2 2 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 1 3 3 4 2 3 2 监理（建设）单位验收记录 施工质量验收规范的规定 主控 1 模板支撑、立柱位置和垫板 项目 2 避免隔离剂沾污 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 预埋中心线位置（mm） 件、预插筋 外露长度（mm） 4 留孔中心线位置（mm） 预埋 允许螺栓 外露长度（mm） 偏差 中心线位置（mm） 预留洞 尺寸（mm） 轴线位置（mm） 模 底模上表面标高（mm） 板 安 截面内部尺基础 装 寸（mm） 柱、墙、梁 5 允 层高垂直度不大于5m 许 （mm） 大于5m 偏 相邻两板表面高低差（mm） 差 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工单位 检查评定结果 一 般 项 目 3 3 1 4 3 2 2 3 4 2 2 3 1 0 -3 2 -1 3 2 -4 4 2 5 3 3 5 2 2 2 3 2 2 4 4 2 1 3 2 施工班组长 程国富 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年 8月4日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
A4 武汉建设监理规范用表
钢筋隐蔽 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础圈梁的钢筋绑扎 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查记录 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
隐 蔽 工 程 检 查 记 录
工程名称 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 隐蔽日期 2012年8月4日 现我方已完成 _基础圈梁 （部位）的（ 钢筋绑扎 ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 依据：施工图纸（施工图纸编号 结施——01 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 钢筋 规格/型号 HRB335级Φ12 HPB235级 Φ6 特殊工艺： 申报人：黄胜 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 黄大造 质检员 黄胜 施工员 刘友元 湖北殷祖古建园林工程有限公司 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础圈梁的混凝土浇筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件:混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 混凝土施工检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表
致 湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部： 我方已完成 基础 分项工程 圈梁 部位 混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 2012 年 8 月 4 日 8 时 开始浇筑。本次计划浇筑C 30 号混凝土 8.5 立方米，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果 名 称 钢材检验 外加剂检验 砼配合比 隐蔽记录（含预埋、预留） 钢筋绑扎（焊接）检验 砼浇筑方案 结果 报验单编号 合格 合格 合格 合格 合格 合格 名 称 水泥检验 砂、石、水材料检验 测量放线检验 模板检验 商品砼检查 使用设备完好 结果 报验单编号 合格 合格 合格 合格 合格 合格 工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所
承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审批意见： 查验结论： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010603□□□ 020103□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 验收部位 项目经理 基础圈梁 黄大造 湖北殷祖古建园林工程有限公司 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204—2002） 施工单位 检查评定记录 第7.2.1条 第7.2.2条 第7.2.3条 第7.3.1条 第7.2.4条 第7.2.5条 第7.2.6条 第7.3.2条 第7.3.3条 刘友元 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 生活饮用水 原材料与申请单相符 符合要求 施工班组长 程国富 监理（建设） 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 4 1 一 般 项 目 2 3 4 5 水泥进场检验 外加剂质量及应用 混凝土中氯化物、碱的总含量控制 配合比设计 矿物掺合料质量及掺量 粗细骨料的质量 拌制混凝土用水 开盘鉴定 依砂、石含水率调整配合比 专业工长（施工员） 施工单位 检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012年8月4日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
混凝土施工检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅱ）
010603□□□ 020103□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 基础圈梁 黄大造 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204—2002） 施工单位 检查评定记录 第7.4.1条 第7.4.2条 第7.4.3条 第7.4.4条 第7.4.5条 第7.4.6条 第7.4.7条 专业工长（施工员） 刘友元 符合要求 —— 符合要求 符合要求 —— —— 符合要求 施工班组长 程国富 监理（建设） 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 4 1 2 3 混凝土强度等级及试件的取样和留置 混凝土抗渗及试件取样和留置 原材料每盘称量的偏差 初凝时间控制 施工缝的位置和处理 后浇带的位置和浇筑 混凝土养护 一 般 项 目 施工单位 检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 2012年8月 4日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
混 凝 土 施 工 记 录 表
工程名称 浇筑部位及 结构名称 水泥品种及 标号 混凝土 强度等级 拌合方法 养护情况 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区 新建仿古建筑工程—五星级公共厕所 基础圈梁 施工单位 湖北殷祖古建园林工程 有限公司 8.5 混凝土数量（m³） P.O42.5 当班完成量（m³） 8.5 C30 机械（商品混凝土） 标准养护 气温 34℃ 捣固方法 施工日期 拆模日期 机械 2012 年 8 月 4日 2012 年 8 月5 日 混凝土配合比（混凝土配合比设计报告单编号） 外加剂名称及数量 材 料 水泥 砂 石 水 每盘数量（㎏） 每立方米数量（㎏） 325 325 693 657 1156 1155 123 160 8.1 8.1 外掺混合材料名称及用料 粉煤灰 80 80 试块数量、编号及试验结果 试 压 结 果（MPa） 试 块 留置组数 试压报告编号 龄期 同条件养护 （拆模） 同条件养护 （结构实体检验） 标准养护 备注： 技术负责人 黄大造 试验员 黄胜 施工员 刘友元 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
模板拆除 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所
致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础圈梁的模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：模板拆除工程检验批质量验收记录表 现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601□□□ 020101□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 验收部位 项目经理 基础圈梁 黄大造 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204—2002） 施工单位 检查评定记录 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 刘友元 —— —— —— 符合要求 符合要求 施工班组长 程国富 监理（建设） 单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主 控 项 目 2 3 一 般 项 目 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 模板拆除、堆放和清运 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员： 黄胜 2012 年 8 月 5 日 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
010603□□□ 020105□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 验收部位 项目经理 基础圈梁 黄大造 湖北殷祖古建园林工程有限公司 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主控1 外观质量 项目 2 过大尺寸偏差处理及验收 1 外观质量一般缺陷 基础 2 轴线位置独立基础 （mm） 墙、柱、梁 剪力墙 ≤5 层高 垂直度 3 ＞5m （mm） 全高（H） 4 标高（mm） 5 截面尺寸 井筒长、宽对定位中心线（mm） 6 电梯井 层高 全高 混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204—2002） 施工单位检查评定记录 第8.2.1条 第8.3.1条 第8.2.2条 15 10 8 5 8 10 H/1000且≤30 ±10 ±30 ＋8，-5 ＋25，0 符合要求 符合要求 符合要求 4 4 3 5 4 2 2 7 5 6 3 3 5 8 4 5 3 6 7 6 3 6 7 4 7 5 8 4 6 7 6 3 5 5 3 -3 2 -4 7 2 监理（建设） 单位验收记录 一 般 项 目 井筒全高（H）垂直H/1000且≤30 度（mm） 7 表面平整度（mm） 预埋件 预埋设施8 中心线位预埋螺栓 置（mm） 预埋管 9 预留洞中心线位置（mm） 专业工长（施工员） 8 10 5 5 15 6 1 4 3 7 4 5 6 5 6 刘友元 施工班组长 程国富 施工单位检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员：黄胜 2012 年8 月 5 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
A4 武汉建设监理规范用表
基础圈梁隐蔽 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所
致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础圈梁的混凝土浇筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查记录 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
隐 蔽 工 程 检 查 记 录
工程名称 现我方已完成 _ 基础圈梁 （部位）的（混凝土浇筑）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 依据：施工图纸（施工图纸编号 结施——01 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 水泥、卵石、砂 （商品混凝土） 规格/型号 P.C32.5 、20—40mm、中粗 特殊工艺：使用商品混凝土浇筑 申报人：黄胜 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 黄大造 质检员 黄胜 施工员 刘友元 湖北殷祖古建园林工程有限公司 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 隐蔽日期 2012年8月5日 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4 武汉建设监理规范用表
基础土方回填 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所
致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础土方回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：土方回填工程检验批质量验收记录表 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
土方回填工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
010102□□□
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 检查项目 柱基 基坑 基槽√ －50 挖方场地平整 管沟 人工 ±30 机械 ±50 －50 地（路） 面基层 施工单位检查 评定记录 监理（建设）单位 验收记录 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 基础工程 湖北殷祖古建园林工程有限公司 —— 验收部位 项目经理 分包项目经理 土方回填 黄大造 —— 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 主 控 项 目 1 标高 ----------－50 34333343340 0 5 5 0 5 0 0 0 5 符合要求 2 分层压实系数 设计要求 1 一 般 项 目 回填土料 分层厚度 及含水量 表面平整度 20 20 设计要求 符合要求 2 设计要求 符合要求 1111111119 0 5 3 3 2 0 3 5 7 施工班组长 3 30 20 刘友元 20 专业工长（施工员） 程国富 施工单位检查评定结果 经检查评定合格 项目专业质量检查员：黄胜 2012年8月5 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论
A4 武汉建设监理规范用表
土方回填隐蔽 报验申请表
工程名称：襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程—五星级公共厕所
致：湖北华隆工程建设监理有限公司古隆中改造工程项目监理部（监理单位） 我单位已完成了 基础土方回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查记录 承包单位 （章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
隐 蔽 工 程 检 查 记 录
工程名称 襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所 隐蔽日期 2012年8月5 日 现我方已完成 基础 （部位）的（ 土方回填 ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 依据：施工图纸（施工图纸编号 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规定、规程。 材质：主要材料 规格/型号 特殊工艺：土方回填前清除基底的垃圾、树根等杂物，去除积水、淤泥 申报人：黄胜 审核意见： □同意隐蔽 □修改后自行隐蔽 □不同意，修改后重新报验 质量问题； 参 加 人 员 签 字 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员 湖北殷祖古建园林工程有限公司 黄大造 黄胜 刘友元 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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