目 录
YG-001 医院感染管理制度 ................................................................................................................... 3 YG-002 医院感染培训制度 ................................................................................................................... 6 YG-003 消毒灭菌管理制度 ................................................................................................................... 8 YG-004 医院感染病例监测制度 ......................................................................................................... 11 YG-005 医院感染病例报告制度 ......................................................................................................... 13 YG-006 医院感染暴发报告制度 ......................................................................................................... 14 YG-007 多重耐药菌医院感染管理制度 ............................................................................................. 16 YG-008 医院消毒灭菌效果监测制度 ................................................................................................. 18 YG-009 消毒产品管理制度 ................................................................................................................. 20 YG-010 一次性使用医疗器械、器具管理制度 ................................................................................. 22 YG-011 医务人员手卫生管理制度及实施细则.................................................................................. 24 YG-012 医务人员职业安全防护制度 ................................................................................................. 26 YG-013 医院感染分级防护管理制度 ................................................................................................. 28 YG-014 医疗废物管理制度 ................................................................................................................. 30 YG-015 医院消毒隔离制度 ................................................................................................................. 35 YG-016 门诊、急诊医院感染管理制度 ............................................................................................. 38 YG-017 病区医院感染管理制度 ......................................................................................................... 40 YG-018 重症监护病房医院感染管理制度 ......................................................................................... 42 YG-019 手术室医院感染管理制度 ..................................................................................................... 45 YG-020 消毒供应中心医院感染管理制度 ......................................................................................... 47 YG-021 内镜室医院感染管理制度 ..................................................................................................... 50 YG-022 血液透析室医院感染管理制度 ............................................................................................. 53 YG-023 口腔门诊医院感染管理制度 ................................................................................................. 55
1
YG-024 口腔器械消毒灭菌工作管理制度 ......................................................................................... 57 YG-025 介入室医院感染管理制度 ..................................................................................................... 60 YG-026 产房医院感染管理制度 ......................................................................................................... 62 YG-027 感染病科医院感染管理制度 ................................................................................................. 64 YG-028 检验科及实验室医院感染管理制度 ..................................................................................... 66 YG-029 新生儿监护室医院感染管理制度 ......................................................................................... 68 YG-030 输血科医院感染管理制度 ..................................................................................................... 70 YG-031 母婴同室医院感染管理制度 ................................................................................................. 72 YG-032 手术部位医院感染预防与控制制度 ..................................................................................... 74 YG-033 导管相关血流感染预防与控制制度 ..................................................................................... 76 YG-034 导尿管相关尿路感染预防与控制制度 ................................................................................. 78 YG-035 呼吸系统医院感染预防与控制制度 ..................................................................................... 80 YG-036 皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 ............................................................................. 82 YG-037 胃肠道医院感染预防与控制制度 ......................................................................................... 84 YG-038 产褥感染的预防与控制制度 ................................................................................................. 86 YG-039 新生儿医院感染预防与控制制度 ......................................................................................... 87 YG-040 被服管理制度 ......................................................................................................................... 89 YG-041 空气消毒机使用管理制度 ..................................................................................................... 91 YG-042 医院空气净化管理制度 ......................................................................................................... 93 YG-043 洁净病房医院感染管理制度 ................................................................................................. 96 YG-044 病房床单元清洁消毒制度 ..................................................................................................... 98 YG-045 环境清洁工作管理制度 ....................................................................................................... 100
2
YG-001 医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医院感染管理工作的基本要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》
2.4 中华人民共和国卫生部令 第36号 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2.5 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》
2.6 中华人民共和国卫生部令 第84号 《抗菌药物临床应用管理办法》 2.7 卫医发〔2001〕2号 《医院感染诊断标准(试行)》 2.8 国卫办医发〔2015〕43号 《抗菌药物临床应用指导原则》 2.9 卫医发〔2003〕287号 《医疗废物分类目录》 2.10 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.11 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.12 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》
2.13 中华人民共和国卫生和计生委员会令 第10号 《医疗质量管理办法》 3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
3.3 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
3.4 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。
医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-001 医院感染管理部 总页数 版本号 3 2017-07-D 3
3.5 抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 4 内容
4.1 为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。
4.2 各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。 4.3 建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理部和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理人员要认真履行职责。各主要职能部门须按照《医院感染管理办法》的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。
4.4 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。 4.5 医院感染管理部负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。
4.6 医院要制定和实施医院感染管理制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理部具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。
4.7 医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
4.8 建立医院感染控制的教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。
4.9 医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具和用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 4.10 医院要加强消毒隔离工作，做好感染病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、介入室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。
4.11 按照《医院感染诊断标准》，及时诊断医院感染病例，做好医院感染发病情况的监测，特别要加强对重点环节、重点人群及高危险因素的监测，及时对监测资料进行总结和分析，针对医院感染的危险因素制定下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施，并认真实施，降低医院感染发生率。
4
4.12 严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真落实《胜利油田中心医院抗菌药物临床应用和管理实施细则》，坚持抗菌药物分级使用，加强抗菌药物临床应用和耐药菌监测管理。
4.13 按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》以及《医疗废物分类目录》等要求，做好医疗废物的分类收集、运送、贮存、处置等各项工作。
5
YG-002 医院感染培训制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医院感染管理培训工作的基本要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》
2.4 中华人民共和国卫生部令 第84号 《抗菌药物临床应用管理办法》 2.5 WS/T 525-2016 《医院感染管理专业人员培训指南》 3 术语
3.1 医院感染管理：各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 4 内容
4.1 将医院感染管理培训作为继续医学教育工作的内容，有组织、分层次地做好各级、各类人员的培训。
4.2 全体人员必须接受有关医院感染的法律法规、技术规范、标准等知识的培训，有培训记录及考核结果。医院感染专职人员每年培训不少于15学时，其他医务人员年培训时间不少于6学时。
4.3 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染管理法律法规、技术规范和标准，及抗菌药物合理应用、手卫生、医院感染监测与报告、多重耐药菌管理、医疗废物管理、职业安全防护等医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 4.4 工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离、医疗废物管理、职业安全防护等相关知识，并在工作中正确运用。
4.5 医院感染管理专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，能够承担医院
6
医院感染培训制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-002 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
感染管理工作和业务技术工作。
4.6 新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
4.7 医院感染管理部每年进行全院性医院感染知识培训1～2次；各科室组织医务人员每月进行医院感染知识培训一次、每季度进行医院感染知识考核一次；每位医务人员建立培训记录本，做好培训记录。
7
YG-003 消毒灭菌管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了消毒灭菌原则、实施要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.3 WS 310.1-2016 《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》
2.4 WS 310.2-2016 《医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》 2.5 WS 310.3-2016 《医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》 2.6 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 3 术语
3.1 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
3.2 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
3.3 高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。
3.4 中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。
3.5 低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。
3.6 高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、
8
消毒灭菌管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-003 医院感染管理部 总页数 版本号 3 2017-07-D
过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
3.7 中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
3.8 低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。 4 内容
4.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
4.2 接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 4.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。
4.4 消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4.5 可重复使用的诊疗器械、器具和物品，通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。 使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理，置于器械回收箱；精密器械应采用保护措施，由消毒供应中心集中回收处理；被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。
4.6 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法： 4.6.1 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；
4.6.2 中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法；
4.6.3 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
4.7 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：
4.7.1 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。
4.7.2 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。
4.7.3 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。
9
4.7.4 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。 4.7.5 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。
4.8 根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：
4.8.1 耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。
4.8.2 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。
4.8.3 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。 4.9 消毒灭菌物品储存：
4.9.1 灭菌后物品应分类存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。
4.9.2 物品存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。 4.9.3 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。 4.9.4 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。 4.9.5 无菌物品存放要求如下：
4.9.5.1 无菌物品存放区环境的温度≤24℃、湿度≤70%时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期宜为14d。
4.9.5.2 未达到上述环境标准时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期不应超过7d。 4.9.5.3 医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30d；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为180d；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180d。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为180d。
10
YG-004 医院感染病例监测制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》 2.3 WS/T 510-2016 《病区医院感染管理规范》 3 术语
3.1 医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
3.2 全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3.3 目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 4 内容
4.1 医院根据《医院感染监测规范》对住院病人进行医院感染病例监测，掌握医院感染发病率、高发部位、高发科室、危险因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学的依据。
4.2 医院感染管理部每月对医院感染监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长汇报、向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报与反馈。
4.3 医院在全院综合性监测的基础上，根据本院的特点、医院感染的高危人群、高发感染部位开展医院感染目标性监测，目标性监测持续时间应连续6个月以上。
11
医院感染病例监测制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-004 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
4.4 在进行全院综合性监测的基础上，每年开展一次医院感染现患率调查，医院感染现患率≤10%，医院感染现患率调查实查率≥96%。
4.5 医院感染管理部应及时收集、整理、保管医院感染监测资料。
4.6 应用医院感染实时监控系统，对全院住院病人开展实时监控，提高监测效率和监测质量。
12
YG-005 医院感染病例报告制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医院感染病例的报告要求。 1.2 本制度适用于全院临床科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.3 卫医发〔2001〕2号 《医院感染诊断标准(试行)》
2.4 卫办医政发〔2011〕5号 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》 2.5 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》 2.6 WS/T 510-2016 《病区医院感染管理规范》 3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 4 内容
4.1 科室发生医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内通过医院感染实时监控系统上报医院感染管理部。
4.2 科室监控小组负责人应在医院感染管理部的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施，防止医院感染的扩散。
4.3 确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。
4.4 入院时有多重耐药菌感染病史的患者，经治医师应立即报告科主任并电话报告医院感染管理部。积极配合医院感染管理部采取有效控制措施，防止医院感染。
医院感染病例报告制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-005 医院感染管理部 总页数 版本号 1 2017-07-D
13
YG-006 医院感染暴发报告制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医院感染暴发的报告要求。 1.2 本制度适用于全院临床科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.3 卫医发〔2001〕2号 《医院感染诊断标准(试行)》
2.4 卫医政发〔2009〕73号 《医院感染暴发报告及处置管理规范》
2.5 卫办应急发〔2005〕288号 《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》
2.6 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》 2.7 WS/T 524-2016 《医院感染暴发控制指南》 3 术语
3.1 医院感染：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
3.3 疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
3.4 特殊病原体的医院感染：发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
3.5 医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并
医院感染暴发报告制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-006 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D 14
超过历年散发发病率水平的现象。
3.6 医院感染假暴发：疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。 4 内容
4.1 建立医院感染暴发报告责任制，我院法定代表人为第一责任人。
4.2 严格落实我院《医院感染病例监测制度》，及时发现医院感染散发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发。
4.3 发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。
4.4 临床科室短时间内（视疾病潜伏期而定）出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例，经治医师应立即报告科主任，科主任调查后立即报告医院感染管理部、医务部。
4.5 临床科室短时间内发生3例以上同种同源感染病例，应立即报告医院感染管理部、医务部。
4.6 微生物实验室短时间内发现某科室，3名以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室人员应立即电话报告医院感染管理部和临床送检科室。
4.7 医院感染管理部核实医院感染暴发病例后，应立即报告分管院长和医院感染管理委员会，分管院长报告院长。
4.8 经调查证实出现以下情形时，医院应当于12小时内报告东营区卫生局，并同时向东营区疾病预防控制中心报告，同时登录国家卫生计生委医院感染暴发上报工作平台填报资料。 4.8.1 5例以上疑似医院感染暴发； 4.8.2 3例以上医院感染暴发。
4.9 医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向东营区卫生局报告，并同时向东营区疾病预防控制中心报告。
4.9.1 10例以上医院感染暴发事件；
4.9.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 4.9.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4.10 发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定报告和处理。
4.11 报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。
15
YG-007 多重耐药菌医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了多重耐药菌感染的监测、报告及防控要求。 1.2 本制度适用于全院临床科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 卫医发〔2001〕2号 《医院感染诊断标准(试行)》
2.3 卫医政发〔2009〕73号 《医院感染暴发报告及处置管理规范》 2.4 卫办医政发〔2011〕5号 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》 2.5 国卫办医函〔2015〕252号 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》 3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 4 内容
4.1 多重耐药菌监测制度
4.1.1 监测范围：主要包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。
4.1.2 临床科室在感染病人的诊治过程中，当怀疑多重耐药菌感染时，应尽早留取标本送微生物实验室，进行病原学检查及药物敏感性试验，以便明确诊断，及时治疗。
4.1.3 确诊为多重耐药菌感染的病人，应定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床症状好转或治愈（连续2次培养阴性），方可解除隔离。
4.1.4 微生物实验室接到临床科室送检标本后，应及时进行微生物学培养和细菌耐药性监
16
多重耐药菌医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-007 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
测，并向临床反馈检测结果。 4.2 多重耐药菌报告制度
4.2.1 微生物实验室发现碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等，应立即电话通知相关临床科室，同时报告医院感染管理部，及时发送标注“多重耐药菌”的微生物检验报告单至相关临床科室。
4.2.2 若发现短时间内某科室3例以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，应立即电话报告医院感染管理部和临床送检科室。
4.2.3 临床科室接到通知后要立即报告科主任、护士长，由科主任、护士长告知全科医务人员，并采取相应的控制措施。
4.2.4 科室短时间内发生3例以上相同耐药菌感染病例，应立即向医院感染管理部报告。 4.2.5 当发生多重耐药菌医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，按《医院感染暴发报告制度》执行。
4.3 多重耐药菌感染保洁与环境消毒制度
4.3.1 各科室应加强多重耐药菌感染与定植患者诊疗环境的清洁与消毒工作。
4.3.2 多重耐药菌感染或定植患者直接接触的医疗器械、器具和物品能够专用的应专人专用(听诊器、血压计、体温表等)，用后及时消毒处理。不能专人专用的物品（轮椅、担架等）应在每次使用后用含有效氯1000mg/l的消毒剂擦拭消毒。
4.3.3 收治多重耐药菌感染或定植患者的病区，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）每日用含有效氯1000mg/l的消毒剂擦拭消毒。被患者血液体液污染时应立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，应增加清洁、消毒频次。
4.3.4 清洁用品如拖布、抹布应固定专用，标识清楚，用后清洗、消毒，晾干备用。 4.3.5 加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，规范运送至医院医疗废物暂存地。
17
YG-008 医院消毒灭菌效果监测制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医院消毒灭菌效果的监测要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.2 GB 15982-2012 《医院消毒卫生标准》
2.3 WS 310.1-2016 《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》
2.4 WS 310.2-2016 《医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》 2.5 WS 310.3-2016 《医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》 2.6 WS 507-2016 《软式内镜清洗消毒技术规范》 2.7 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.8 YY 0572-2015 《血液透析及相关治疗用水》 3 术语
3.1 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
3.2 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。 4 内容
4.1 医院必须对消毒、灭菌效果进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测方法按《医疗机构消毒技术规范》执行。 4.2 消毒液的监测
4.2.1 消毒液有效浓度监测：连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测，有效浓度应符合使用要求。
4.2.2 使用中消毒液染菌量测定：
a. 监测频率：使用中消毒液每季度一次；使用中灭菌用消毒液每月一次。
18
医院消毒灭菌效果监测制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-008 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
b. 结果判断：使用中灭菌用消毒液应无菌生长；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应≤10cfu/ml，其他使用中消毒液的菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。
4.3 对消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
4.4 压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。
4.4.1 物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。 4.4.2 化学监测：每包应进行包外、包内化学指示物监测。
4.4.3 生物监测：每周监测一次。灭菌植入物时应每次进行生物监测。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后方可使用。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测，合格后才能采用。
4.4.4 B-D试验：预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前空载进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。
4.4.5 灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。对小型压力蒸汽灭菌器，生物监测满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。 4.5 环氧乙烷灭菌，必须每次进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。
4.6 过氧化氢等离子灭菌应每次进行物理监测，每包进行化学监测，每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。
4.7 紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测应每日进行，包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管照射强度不得低于90μW/cm，使用中灯管不得低于70μW/cm,照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行。
4.8 消毒内镜应每季度进行生物学监测，合格标准为：菌落总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌内镜应每月进行生物监测，合格标准为：无菌检测合格。
4.9 血液净化系统监测：透析用水和透析液生物监测每月一次，细菌总数应不超过100cfu/ml；内毒素检测至少每3个月一次，应不超过0.25EU/ml；消毒剂残余量检测，根
19
2
2
据消毒剂厂商的说明，采用敏感的方法检测。每年进行水质化学污染物测定。
YG-009 消毒产品管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了消毒产品的管理要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.4 国卫监督发〔2014〕36号 《消毒产品卫生安全评价规定》 3 术语
3.1 消毒产品：包括消毒剂、消毒器械(含生物指示物、化学指示物和灭菌物品包装物)、卫生用品和一次性使用医疗用品。 4 内容
4.1 消毒产品按照用途、使用对象的风险程度实行分类管理。
4.1.1 第一类是具有较高风险，需要严格管理以保证安全、有效的消毒产品，包括用于医疗器械的高水平消毒剂和消毒器械、灭菌剂和灭菌器械，皮肤黏膜消毒剂，生物指示物、灭菌效果化学指示物。
4.1.2 第二类是具有中度风险，需要加强管理以保证安全、有效的消毒产品，包括除第一类产品外的消毒剂、消毒器械、化学指示物，以及带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制剂。
4.1.3 第三类是风险程度较低，实行常规管理可以保证安全、有效的除抗（抑）菌制剂外的卫生用品。
4.2 使用第一类、第二类消毒产品前，器械材料中心负责索取并保存卫生安全评价报告和备案凭证复印件。
4.2.1 《消毒产品卫生安全评价报告》包括基本情况和评价资料两部分。其中卫生安全评
消毒产品管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-009 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D 20
价报告中的评价资料只包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。
4.2.2 第一类消毒产品卫生安全评价报告有效期为四年，第二类消毒产品卫生安全评价报告长期有效。
4.3 医院感染管理部负责对消毒产品的相关证件进行审核，并对使用情况进行监督、指导。 4.4 采购部应根据临床需要、医院感染管理部的审核意见以及产品招标意见进行统一采购，监督进货质量。使用科室不得擅自采购。
4.5 器械材料中心负责购入消毒产品的进货验收，并对消毒产品的出入库情况进行登记。 4.6 贮存：库房应保持整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序摆放于货架上。 4.7 发放：小包装破损、过期、不洁的产品不得发放。 4.8 使用中的管理：
4.8.1 科室使用前应检查小包装有无破损、过期、不洁等情况，禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒产品。
4.8.2 严格按照《消毒产品卫生安全评价报告》认定的方法、范围等使用。
4.8.3 使用部门应准确掌握消毒产品的适用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告有关科室予以解决。
4.8.4 建立消毒产品使用登记，记录消毒对象、消毒时间、操作者及定期消毒效果的监测结果。
4.8.5 怀疑使用产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、封存、送检。
21
YG-010 一次性使用医疗器械、器具管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了一次性使用医疗器械、器具的管理要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》
2.4 国家药品监督管理局令 第24号 《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法(暂行)》 2.5 中华人民共和国卫生部令第36号 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2.6 国卫监督发〔2014〕36号 《消毒产品卫生安全评价规定》 2.7 卫医发〔2003〕287号 《医疗废物分类目录》 3 术语
3.1 一次性使用无菌医疗器械：是指无菌、无热原、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。 4 内容
4.1 医院感染管理委员会负责对全院一次性使用医疗器械、器具进行监督管理。 4.2 器械材料中心负责对全院一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行索取、审核、保管，医院感染管理部负责对索证及器械、器具的使用情况进行监督、指导。
4.3 采购部应根据临床需要和医院感染管理部的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。
4.4 需要审核的证件及主要内容：
4.4.1 医疗器械、器具应具备如下证件的复印件。
a. FDA(食品药品监督管理局)颁发的医疗器械生产企业许可证（进口产品无）。 b. FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。
22
一次性使用医疗器械、器具管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-010 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
c. FDA颁发的医疗器械经营企业许可证。 4.4.2 其他证件的复印件
a. 生产企业与经营企业的营业执照副本。 b. 各级授权委托书原件。
c. 销售人员身份证复印件及联系方式。
4.5 器械材料中心负责购入一次性使用医疗器械、器具的进货验收：
4.5.1 做好记录。记录内容包括：购进产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家（产地）、供货人签名等。
4.5.2 产品大、中、小包装均应标注生产厂址、和医疗器械产品注册证号等信息。 4.5.3 产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。 4.5.4 进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。 4.5.5 查验产品合格证。
4.6 贮存：库房应保持整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序摆放于货架上，距地>20cm，距墙>5cm，距天花板>50cm.
4.7 发放：小包装破损、过期、不洁的产品不得发放。 4.8 使用中的管理：
4.8.1 进入限制区的产品必须拆除外包装。
4.8.2 科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等。 4.8.3 不得重复使用一次性医疗器械、器具等。
4.8.4 发现不合格产品，应立即停止使用、封存，并报告采购部门。
4.8.5 使用产品发生不良反应，应立即停止使用，封存、留取相关标本送检，并报告器械材料中心。
4.9 使用后处理：应按医疗废物管理相关规定进行处理。
23
YG-011 医务人员手卫生管理制度及实施细则
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医务人员手卫生的管理要求、实施细则。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.2 WS/T 510-2016 《病区医院感染管理规范》 3 术语
3.1 手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
3.2 洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
3.3 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 3.4 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 4 内容
4.1 医务人员应严格执行《医务人员手卫生规范》。
4.2 各科室应配备合格的手卫生设施，包括洗手池、清洁剂、速干手消毒剂、洗手图示、干手纸巾等。
4.3 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。
4.4 清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装，重复使用的容器应每周清洁与消毒。 4.5 医务人员应按照六步洗手法正确的洗手及卫生手消毒，保证洗手与手消毒效果。 4.6 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
4.6.1 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。
24
医务人员手卫生管理制度及实施细则 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-011 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
4.6.2 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 4.7 医务人员在下列情况下应当选择洗手或使用速干手消毒剂：
4.7.1 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 4.7.2 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
4.7.3 穿脱隔离衣前后，摘手套后。
4.7.4 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 4.7.5 接触患者周围环境及物品后。 4.7.6 处理药物或配餐前。
4.8 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
4.8.1 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 4.8.2 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
4.9 进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手或者卫生手消毒。 4.10 外科手术时应按照外科手消毒的原则和方法执行。
4.11 重点部门每季度应进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。手消毒效果应达到如下相应要求：
4.11.1 卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝。 4.11.2 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝。
4.12 各科室应每月自查医务人员手卫生正确性和依从性，医院感染管理部负责监督检查，发现问题，及时改进。
22
25
YG-012 医务人员职业安全防护制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医务人员职业安全防护的基本要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.2 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》
2.3 卫通〔2009〕4号 《血源性病原体职业接触防护导则》
2.4 卫医发〔2004〕108号 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》 2.5 WS/T 510-2016 《病区医院感染管理规范》 3 术语
3.1 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
3.2 个人防护用品：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。 4 内容
4.1 医务人员的职业防护，应严格按标准预防的原则执行，对所有病人的血液、体液、分泌物及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。
4.2 医务人员接触病原物质时，应当采取以下措施。
4.2.1 进行有可能接触病人血液、体液等诊疗、护理操作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。
4.2.2 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口
26
医务人员职业安全防护制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-012 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
4.2.3 医务人员手部皮肤发生破损时，如需进行有可能接触病人血液、体液、分泌物的诊疗、护理操作时，应戴双层手套。
4.3 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。
4.4 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。 4.5 接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。
4.6 应密闭运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
4.7 有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的医务人员应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。
4.8 发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告、处置。
27
YG-013 医院感染分级防护管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医院感染分级防护的原则、内容及管理要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.2 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》
2.3 卫医发〔2004〕108号 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》 2.4 卫发明电〔2009〕79号 《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（2009年修订版）》 3 术语
3.1 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
3.2 个人防护用品：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。 4 内容
4.1 医务人员应遵循以下内容：
4.1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服、必要时戴口罩、手套、防护镜、防护面罩，穿隔离裤、隔离鞋）。
4.1.2 在进行消毒工作时，应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
4.1.3 医院各类人员都应严格遵守医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，并进行手卫生。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
28
医院感染分级防护管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-013 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.2 医院感染实行分级防护的原则 4.2.1 基本防护：
a. 适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗活动的医、护、技人员。 b. 防护配备：工作服、工作裤、工作帽、医用口罩、工作鞋。 c. 防护要求：按标准预防的原则执行。 4.2.2 加强防护：
a. 防护对象：进行接触血液、体液、分泌物、排泄物等可视污染物操作的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期的发热门诊、SARS病房的工作人员；转运疑似或临床诊断SARS病人的医护人员和司机。
b. 着装要求：在基本防护的基础上，根据诊疗危险程度，使用以下防护用品： 隔离衣：进入传染病区时；
防护镜：进入传染病区时，进行有体液或其他污染物喷溅的操作时； 外科口罩：进人传染病区时；
手套：操作人员皮肤破损或接触血液、体液、破损皮肤粘膜的操作时； 面罩：有可能被病人的血液、体液、分泌物喷溅时； 鞋套：进入传染病区时。 4.2.3 严密防护：
a. 防护对象：进行有创操作，如为呼吸道传染病患者进行气管插管、气管切开等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时以及做传染病尸解的医务人员。 b. 防护要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。
29
YG-014 医疗废物管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医疗废物的管理要求，包括分类、收集、交接、运送等工作要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令第380号 《医疗废物管理条例》
2.2 中华人民共和国卫生部令第36号 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2.3 卫医发〔2003〕287号 《医疗废物分类目录》
2.4 环发〔2003〕188号 《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》 2.5 卫生部、国家环境保护总局令第21号 《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 3 术语
3.1 医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及危害性的废物。 4 内容
4.1 医疗废物分类收集制度
4.1.1 根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的包装物或容器内。
4.1.2 各科室应按照医疗废物的定义，严格区分生活垃圾和医疗废物，严禁将医疗废物与生活垃圾混放。
4.1.3 生活垃圾放入黑色包装袋中。非利器类医疗废物放入黄色包装袋中；利器类医疗废物放入利器盒中，并在容器外部粘贴医疗废物标识和警示标志。禁止使用没有医疗废物标识的包装容器。
4.1.4 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏及其他缺陷。使用中发现盛装医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换，并做相应的消毒处理，破损的包装容器应与医疗废物一同处置。
30
医疗废物管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-014 医院感染管理部 总页数 版本号 5 2015-12-D
4.1.5 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物应当分类收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
4.1.6 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
4.1.7 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门的机构处置。 4.1.8 批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。 4.1.9 检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在本科室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
4.1.10 传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水系统。传染病病人、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
4.1.11 放入包装物或者容器的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 4.1.12 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物生产单位、生产日期、类别及需要的特殊说明等。
4.1.13 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 4.2 医疗废物运送制度
4.2.1 运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和线路运送至医疗废物暂存地点。
4.2.2 运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂存地。
4.2.3 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
4.2.4 运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或者容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。
4.2.5 运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具，且不得运送其他用品。
4.2.6 每天运送工作结束后，应当在医疗废物暂存处对运送工具进行清洁和消毒。 4.3 医疗废物暂时贮存制度
31
4.3.1 医院建立医疗废物暂时贮存设备、设施，并达到以下要求：
a. 远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；
b. 有严密的封闭措施、设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物； c. 有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施； d. 防止渗漏和雨水冲刷； e. 易于清洁和消毒； f. 避免阳光直射；
g. 设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。 4.3.2 不得露天存放医疗废物。
4.3.3 医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。
4.3.4 暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。
4.3.5 医疗废物转交出去以后应当对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。 4.4 医疗废物登记交接制度
4.4.1 按照规定将医疗废物交由取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，并依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。
4.4.2 收集医疗废物时应当进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名等项目。 4.4.3 登记资料专人保管，至少保存3年。
4.4.4 禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
4.4.5 禁止医院及其工作人员、医疗废物收集处置人员等任何人转让、买卖医疗废物。 4.5 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急处理
4.5.1 确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度等；
4.5.2 组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理； 4.5.3 对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响；
4.5.4 采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；
32
4.5.5 对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作应从污染最轻的区域向最严重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒； 4.5.6 工作人员应当在做好卫生安全防护后进行工作；
4.5.7 各项处理工作结束后，要对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的再发生。
4.6 医疗废物相关工作人员专业技能和职业安全防护制度
4.6.1 掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本院制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
4.6.2 掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。 4.6.3 掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。 4.6.4 掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施和发生后的处理措施。
4.6.5 掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。 4.6.6 为从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，如防护手套、口罩、工作服、靴等，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。
4.6.7 工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应采取相应的处理措施，并及时报告相关部门。 4.7 医疗废物转移联单制度
4.7.1 我院转移医疗废物必须填写《胜利油田中心医院（院内）医疗废物转移联单》。 4.7.2 医疗废物转移联单一式两份。产生单位医护人员负责填写标签及转移联单，医疗废物运送人员负责封口、贴标签，双方交接、签名后各保存一联。
4.7.3 填写内容包括：医疗废物产生单位名称、医疗废物种类及数量、交接双方人员签名、交接时间。
4.7.4 填写要求：填写内容应书写工整、清晰可辨。医疗废物种类及数量应准确无误，交接双方应签全名，交接时间应具体到分。 4.7.5 医疗废物转移联单至少保存3年。 4.8 医疗废物相关消毒制度
4.8.1 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
33
4.8.2 医疗废物收集人员收集、转运医疗废物前应戴帽子、口罩和手套，注意自身防护；收集、转运医疗废物后应立即进行手卫生。
4.8.3 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
4.8.4 医疗废物运送应使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照规定的时间、路线，将医疗废物收集、运送至医疗废物暂存地，尽量做到不遗漏、不污染周围环境。一旦发生医疗废物溢出、散落时，立即进行收集、消毒处理。
4.8.5 运送工具使用后应当在指定的地点及时消毒和清洁。
4.8.6 医疗废物转交出去后，应当对医疗废物暂存地及时进行清洁和消毒处理。4.8.7 医疗废物的暂时贮存设施、设备应当每周消毒和清洁。
34
YG-015 医院消毒隔离制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医院消毒、隔离的管理要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》
2.4 中华人民共和国卫生部令 第41号 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2.5 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.6 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.7 WS/T 510-2016 《病区医院感染管理规范》 3 术语
3.1 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
3.2 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
3.3 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。 4 内容
4.1 医务人员工作时必须衣帽整齐，接触患者前后要洗手；手部皮肤有破损时，接触患者应戴手套；检查或为患者留取标本或接触标本时必须戴手套，脱手套后应洗手或者进行卫生手消毒。进行无菌操作时应戴口罩、帽子，操作中严格执行无菌技术操作规程。
4.2 应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求： 4.2.1 进入人体组织、无菌器官，或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
4.2.2 接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
35
医院消毒隔离制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-015 医院感染管理部 总页数 版本号 3 2017-07-D
4.2.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4.2.4 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。 4.2.5 一次性医疗器械、器具不得重复使用。 4.3 诊疗用品的清洁与消毒
4.3.1 重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应由消毒供应中心集中清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。
4.3.2 湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。
4.3.3 治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。 4.4 患者生活卫生用品的清洁与消毒
4.4.1 生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。 4.4.2 有条件的病区污物间可配置便器清洗消毒器。
4.4.3 对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。
4.5 床单元的清洁与消毒
4.5.1 床栏、床旁桌、床头柜等应每日清洁消毒1-2次，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。
4.5.2 床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。
4.5.3 被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。
4.5.4 甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者，使用后的床上用品及患者尸体等应按照《疫源地消毒总则》相关要求处理。
4.5.5 消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。 4.6 物体表面、地面的清洁与消毒
4.6.1 物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清 洁与消毒。
36
4.6.2 擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。 4.7 隔离
4.7.1 传染病人应进行预检分诊，按要求隔离，被传染病病原体污染的场所、物品必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处理。
4.7.2 应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。
4.7.3 隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。
4.7.4 隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。
4.7.5 接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。
4.7.6 呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制应遵循有关标准的规定。
4.8 使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。
4.9 消毒设备要定期维护保养，保证消毒效果。
4.10 医疗废物的管理严格按照《医疗废物管理条例》中的各项规定执行。
37
YG-016 门诊、急诊医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了门诊、急诊医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于门诊、急诊科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》
2.4 中华人民共和国卫生部令 第41号 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2.5 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.6 国卫办医发〔2015〕43号 《抗菌药物临床应用指导原则》 2.7 卫医政发〔2009〕50号 《急诊科建设与管理指南（试行）》 2.8 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.9 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.10 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。 3.3 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。 3.4 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。
38
门诊、急诊医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-016 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
3.5 抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 4 内容
4.1 建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
4.3 各诊室布局合理，急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。 4.4 在实施标准预防措施的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4.5 严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，必须将其送至相应科室就诊，并采取相应的消毒隔离措施。
4.6 所有诊室、处置室等需设置流动水洗手设施，洗手液、速干手消毒剂、干手设备等配置齐全。
4.7 各诊室、抢救室的门窗、桌、椅、床、柜、平车、轮椅、各种装备、仪器表面应每日清洁或消毒，保持清洁、无尘，遇污染时随时消毒；每周进行一次室内环境的彻底清洁消毒。 4.8 严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌；接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒；所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。
4.9 工作人员应采取职业防护措施，诊疗、护理操作过程中按规定戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
4.10 严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。
4.11 加强使用中消毒剂、各种灭菌器的灭菌效果监测，重点科室根据相关规定进行环境卫生学监测。
4.12 加强对就诊病人及陪护人员医院感染防控知识的卫生宣教。
4.13 严格按照我院《医疗废物管理制度》要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善，资料保存齐全。
4.14 认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。
39
YG-017 病区医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了临床科室普通病房医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于临床科室普通病房。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.4 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.5 国卫办医发〔2015〕43号 《抗菌药物临床应用指导原则》 2.6 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.7 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》 2.8 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.9 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.10 WS/T 510-2016 《病区医院感染管理规范》 3 术语
3.1 病区：由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。
3.2 病室（房）：病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。
3.3 床单元：病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 内容
40
病区医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-017 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
4.1 建立健全本科室医院感染管理规章制度，有健全的科室医院感染管理小组并履行职责。 4.2 科室每月组织医务人员学习医院感染管理相关知识，做好培训记录；每季度至少组织一次本季度培训内容的考核，追踪培训效果并记录。
4.3 病区内病房、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和流动水洗手设施，洗手图示、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等配置齐全、有效、使用便捷。
4.4 严格按照我院《医院感染病例报告制度》的要求报告医院感染病例，并及时采取相应的控制措施，避免发生医院感染流行或暴发。
4.5 按照医院要求开展医院感染及其相关监测、消毒相关监测，并根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部，认真落实感染控制措施。
4.6 医务人员应按照我院《医务人员职业安全防护制度》落实标准预防措施，严格执行《医务人员手卫生管理制度及实施细则》。
4.7 应保持病区内环境整洁、干燥，落实《医院消毒隔离制度》。 4.8 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。 4.9 消毒物品与无菌物品的管理
4.9.1 应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。
4.9.2 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。
4.9.3 无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。
4.9.4 碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100cfu/ml。连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。 4.9.5 盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。
4.10 严格按照我院《医疗废物管理制度》要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善，资料保存齐全。
41
YG-018 重症监护病房医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了重症监护室医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于重症医学科、临床科室重症监护病房。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.4 国卫办医发〔2015〕43号 《抗菌药物临床应用指导原则》 2.5 卫办医政发〔2009〕23号《重症医学科建设与管理指南（试行）》 2.6 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.7 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.8 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.9 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》
2.10 WS/T 509-2016 《重症监护病房医院感染预防与控制规范》 3 术语
3.1 重症监护病房（ICU）：医院集中监护和救治重症患者的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。
3.2 目标性监测：针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、血液净化相关感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3.3 器械相关感染：患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械如呼吸机、导尿管、血管导管等）48h内出现的与该器械相关的感染。如果停止使用相关器械时间超过48h后出现了相关感染，应有证据表明此感染与该器械使用相关，但对器械最短使用时间没有要
42
重症监护病房医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-018 医院感染管理部 总页数 版本号 3 2017-07-D
求。 4 内容
4.1 建立立由科主任、护士长与兼职感控人员组成的医院感染管理小组，全面负责本科室的感染管理工作。不断完善科室医院感染管理相关制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。 4.2 加强医院感染预防与控制相关知识培训，科室医务人员每年参加培训的时间不少于6学时，并建立培训记录，科室医务人员包括医生、护士、进修人员、实习学生等。 4.3 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。
4.4 严格按照我院《医疗废物管理制度》要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善，资料保存齐全。
4.5 ICU整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。医疗区域内温度维持在24±1.5℃，相对湿度维持在30-60%。
4.6 应配备足量、方便取用的个人防护用品，如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等。医务人员应掌握防护用品的正确使用方法。进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。非工作人员未经允许不得入内。
4.7 感染、疑似感染与非感染病人应分区安置，在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径采取相应的隔离与预防措施。多重耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离；如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目标识。
4.8 应明示探视时间，限制探视者人数。探视者进入ICU宜穿专用探视服，可不更鞋，必要时穿鞋套或更换专用鞋；进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。
4.9 积极开展目标性监测，包括呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌监测。对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验和药敏试验。每月对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取积极的预防与控制措施。
4.10 每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发时，随时进行监测。
4.11 器械相关感染的预防和控制措施执行我院《中央导管相关血流感染的预防和控制措施》、《导尿管相关尿路感染的预防和控制措施》、《呼吸机相关肺炎的预防和控制措施》。 4.12 应配备足够的非手触式洗手设施、洗手液、干手纸巾，每床应配备速干手消毒剂。医务人员应严格执行《医务人员手卫生管理制度及实施细则》。
43
4.13 医疗区域的物体表面每日清洁1-2次，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时随时清洁并消毒；地面每日清洁消毒1-2次。诊疗用品、床单元、患者生活用品的清洁与消毒执行我院《医院消毒隔离制度》。
4.14 层流洁净室执行我院《医院空气净化管理制度》，过滤网按要求清洗，并有记录。使用动态空气消毒机的监护室执行我院《空气消毒机使用管理制度》。
44
YG-019 手术室医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了手术室医院感染防控工作的管理要求。
1.2 本制度适用于麻醉手术科、门诊手术室、急诊手术室、烧伤整形科手术室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.4 卫医政发〔2009〕90号 《医院手术部（室）管理规范（试行）》 2.5 GB 50333-2013 《医院洁净手术部建筑技术规范》 2.6 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.7 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.8 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.9 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》 3 术语
3.1 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。 4 内容
4.1 建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
4.3 手术室布局合理，符合功能流程和洁、污分开的原则。各区域之间有实际屏障，标志明确；设流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手消毒液开启时需注明时间，按规定更
45
手术室医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-019 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
换。
4.4 不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
4.5 每日在手术开始前和手术结束后对手术室地面、各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭。
4.6 洁净手术间执行我院《医院空气净化管理制度》，使用动态空气消毒机的手术间执行我院《空气消毒机使用管理制度》。
4.7 接送病人的交换车定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
4.8 进入手术室净化区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
4.9 获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。
4.10 重复使用的医疗器械应按规定进行清洗、保养，根据灭菌物品的性质选择灭菌方法。 4.11 进入手术室的人员严格按规定更换手术室专用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好无菌手术衣只能在无菌区域内活动，外出时需更换外出衣和鞋。
4.12 严格限制手术间参观人员数量，手术间门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。
4.13 严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌；接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒；所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。
4.14 严格按照无菌-清洁-污染的顺序分类安排手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。严格按照标准预防原则，根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
4.15 加强对使用中消毒剂的监测，每月进行空气、物体表面和医务人员手的生物监测，记录监测结果，不合格时应查找原因，确保医疗安全。
4.16 严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
4.17 认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。
46
YG-020 消毒供应中心医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了消毒供应中心医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于消毒供应中心。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.4 WS 310.1-2016 《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》
2.5 WS 310.2-2016 《医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》 2.6 WS 310.3-2016 《医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》 2.7 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.8 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.9 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.10 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》 3 术语
3.1 清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。
3.2 清洗：去除医疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。
3.3 消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 3.4 灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。 4 内容
4.1 建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
消毒供应中心医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-020 医院感染管理部 总页数 版本号 3 2017-07-D 47
4.3 消毒供应中心工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：
4.3.1 各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌知识与技能。 4.3.2 相关清洗消毒、灭菌设备的操作流程。 4.3.3 职业安全防护原则和方法。 4.3.4 医院感染预防与控制的相关知识。 4.3.5 相关的法律、法规、标准、规范。
4.3.6 压力容器操作人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗。
4.4 环境布局合理。工作区域与辅助区域分开；工作区域划分明确，各区之间有实际屏障。空气流向由洁到污；物流由污到洁，不交叉、不逆流。
4.5 灭菌、清洁、污染物品严格区分，定点放置。下收下送车辆洁、污分开，分区存放，每日清洗消毒，保持车辆清洁、干燥。
4.6 诊疗器械、器具和物品使用后应及时清洗、消毒、灭菌，再处理应符合以下要求： 4.6.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤和粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
4.6.2 接触完整皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
4.6.3 被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应单独包装，有“特殊感染”明显标识，先经高水平消毒后再清洗、消毒或灭菌。 4.7 经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量和器械功能检查，符合规范要求后再根据器械和物品的材质和用途等选择适宜的包装和灭菌方式。
4.8 建立健全质量管理与追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，确保供应无菌物品的质量。
4.9 应建立植入物与外来医疗器械管理制度，专岗负责制，人员相对固定。
4.10 消毒供应中心所使用的各种材料包括洗涤用水、医用清洗剂、医用润滑剂、消毒剂、包装材料、清洗消毒灭菌监测材料、一次性使用无菌医疗用品等，应符合国家的相关标准和规定，在有效期内使用。
4.11 一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放区。无菌物品发放时应严格执行查对制度，确保供应无菌物品的质量。
4.12 保持环境整洁，物品表面清洁无尘，手工清洗工具如毛刷等每天使用后应进行清洁、
48
消毒。检查包装灭菌区、无菌物品冷却区和无菌物品存放区等洁净区域应严格执行我院《医院空气净化管理制度》。
4.13 医务人员应按照我院《医务人员职业安全防护制度》落实标准预防措施，严格执行《医务人员手卫生管理制度及实施细则》。
4.14 专人负责质量监测工作，包括设备、耗材和清洗消毒灭菌质量监测。按规定要求对灭菌质量进行物理监测、化学监测及生物监测，监测资料至少保存3年。每月对空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品等进行环境卫生学监测和生物监测，每季度对消毒物品进行生物监测。
4.15 严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
49
YG-021 内镜室医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了内镜室医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于使用内镜诊疗的科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》
2.3 国卫办医发〔2013〕44号 《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》 2.4 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.5 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.6 WS 507-2016 《软式内镜清洗消毒技术规范》 3 术语
3.1 内镜诊疗技术：是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。
3.2 软式内镜：用于疾病诊断、治疗的可弯曲的内镜。 3.3 清洗：使用清洗液去除附着于内镜的污染物的过程。 3.4 漂洗：用流动水冲洗清洗后内镜上残留物的过程。
3.5 终末漂洗：用纯化水或无菌水对消毒后的内镜进行最终漂洗的过程。
3.6 清洗液：按照产品说明书，将医用清洗剂加人适量的水配制成使用浓度的液体。 4 内容
4.1 内镜室应建立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育和培训等管理制度和突发事件的应急预案。 4.2 相对固定专人从事内镜清洗消毒工作，指定专人负责质量监测工作。
50
内镜室医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-021 医院感染管理部 总页数 版本号 3 2017-07-D
4.3 工作人员进行内镜诊疗或者清洗消毒时，应遵循标准预防原则，按照我院《医务人员职业安全防护制度》做好个人防护，穿戴必要的防护用品。
4.4 内镜室工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训和继续教育，正确掌握以下知识与技能：
4.4.1 内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。 4.4.2 内镜构造及保养知识。
4.4.3 清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法。 4.4.4 标准预防及职业安全防护原则和方法。 4.4.5 医院感染预防与控制的相关知识。
4.5 环境布局合理，设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等。各区域设施、设备配置应符合《软式内镜清洗消毒技术规范》要求。
4.6 不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。
4.7 所有软式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。内镜及重复使用的附件、诊疗用品应遵循以下原则进行分类处理：
4.7.1 进人人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌。
4.7.2 与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒。
4.7.3 与完整皮肤接触而不与黏膜接触的用品宜低水平消毒或清洁。 4.8 内镜清洗消毒应遵循《软式内镜清洗消毒流程》，并达到以下要求： 4.8.1 内镜使用后应每次清洗前测漏。 4.8.2 内镜消毒或灭菌前应进行彻底清洗。
4.8.3 清洗剂和消毒剂的作用时间应遵循产品说明书。确诊或疑似分枝杆菌感染患者使用过的内镜及附件，其消毒时间应遵循产品的使用说明。
4.8.4 消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗。
4.8.5 内镜应储存于清洁、干燥的环境中。
4.8.6 每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗。
4.9 应采用目测方法对每件内镜及其附件进行检查。内镜及其附件的表面应清洁、无污渍。清洗质量不合格的，应重新处理。定期监测内镜的清洗效果。
51
4.10 应遵循产品使用说明书进行用中的消毒剂或灭菌剂浓度监测。产品说明书未写明浓度监测频率的，一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测；重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。每季度应监测1次消毒剂染菌量。
4.11 每月对灭菌后的内镜、每季度对消毒后的内镜进行生物学监测。监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检。内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。消毒后的内镜菌落总数≤20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜不应检出任何微生物。当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。
4.12 每月对工作人员手、空气和物体表面进行生物监测，做好记录并保存。 4.13 质量控制过程的记录与可追溯要求：
4.13.1 应记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。 4.13.2 应记录使用中消毒剂浓度及染菌量的监测结果。 4.13.3 应记录内镜的生物学监测结果。
4.13.4 宜留存内镜清洗消毒机运行参数打印资料。 4.13.5 应记录手卫生和环境消毒质量监测结果。
4.13.6 记录应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期应≥6个月，其他监测资料的保存期应≥3年。
4.14 每天操作结束后对诊疗环境进行终末清洁消毒，每周彻底清洁消毒一次，保持环境整洁；定时开窗通风，保持室内空气清新。
4.15 认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。
4.16 严格执行《医疗废物管理条例》，医疗废物应分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
52
YG-022 血液透析室医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了血液透析室医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于血液透析室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.3 卫医政发〔2010〕35号 《医疗机构血液透析室管理规范》 2.4 卫医管发〔2010〕15号 《血液净化标准操作规程（2010版）》 2.5 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.6 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.7 YY 0572—2015 《血液透析及相关治疗用水》 3 术语
3.1 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。 3.2 透析单元：一台透析机与一张透析床(或椅)称为一个透析单元。 4 内容
4.1 建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
4.3 布局合理，分区明确、标识清楚，设普通病人、隔离病人血液透析间。候诊室、更衣室、接诊区、透析治疗室、透析准备室（治疗室）、库房、水处理室、污物处理间、办公室等分开设置。每个工作区应设流动水、非手触式洗手设备，手卫生用品配置齐全。
53
血液透析室医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-022 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
4.4 隔离透析治疗间，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。
4.5 严格执行消毒隔离制度，血液透析器不重复使用。
4.6 血液透析室使用的消毒剂、一次性医疗用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗用品不得重复使用。
4.7 工作人员进入透析室应穿工作服，戴帽子、口罩，换鞋，非本科室工作人员未经允许不得入内。
4.8 工作人员操作时严格执行标准预防措施，加强职业卫生防护，定期体检，必要时注射乙肝疫苗。
4.9 对所有初次透析的患者进行乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查。所有患者透析期间每六个月复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病病毒感染指标。 4.10 透析患者入室前换鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一更换。
4.11 乙肝、丙肝患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染患者的治疗应配备感染患者专门的透析操作用车。并采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。
4.12 保持室内清洁、无尘，空气清新。每次透析结束后对透析单元内所有物体表面（如透析机外部）及地面进行擦洗消毒；定时开窗通风，每日空气消毒一次，有记录；每周进行一次彻底环境清洁消毒。
4.13 透析室拖布分区使用，抹布一机一用一更换，用后清洗消毒，晾干备用。
4.14 每月对空气、物体表面和医护人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。
4.15 每月对透析用水和透析液进行质量监测，内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数＜100 cfu/ml,内毒素＜0.25 EU/ml。
4.16 定期对水处理系统进行冲洗消毒，每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，每年进行水质化学污染物测定。
4.17 严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
4.18 认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。
54
YG-023 口腔门诊医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了口腔门诊医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于口腔科门诊。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.3 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.4 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.5 WS 506-2016 《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》 3 术语
3.1 口腔器械：用于预防、诊断、治疗口腔疾患和口腔保健的可重复使用器械、器具和物品。
3.2 高度危险口腔器械：穿透软组织、接触骨、进人或接触血液或其他无菌组织的口腔器械。
3.3 中度危险口腔器械：与完整黏膜相接触，而不进人人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的口腔器械。
3.4 低度危险口腔器械：不接触患者口腔或间接接触患者口腔，参与口腔诊疗服务，虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的口腔器械。 4 内容
4.1 建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
4.3 口腔诊疗区域布局合理，能够满足诊疗工作的基本需要。诊室应设置非手触式洗手设施，配备足量的洗手液、干手纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品。
4.4 保持室内清洁，每天操作结束后，对各区域环境、物品、物体表面进行终末清洁消毒
55
口腔门诊医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-023 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
处理，有明显污染的先以含氯消毒剂擦拭，再以清洁水彻底清洁。每周彻底清洁处理一次。 4.5 定时开窗通风，保持空气清新、流通。每日空气消毒一次，有记录；每周进行一次彻底环境清洁消毒。
4.6 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。
4.7 医务人员应按照我院《医务人员职业安全防护制度》落实标准预防措施，严格执行《医务人员手卫生管理制度及实施细则》。
4.8 口腔器械使用后应与废弃物品分开处理，并根据器械材质、功能、处理方法的不同进行分类放置，及时回收。回收容器应于每次使用后清洗、消毒、干燥备用。接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
4.9 口腔器械的清洗、保养、消毒或灭菌等处理应执行我院《口腔器械消毒灭菌工作管理制度》。
4.10 灭菌物品和消毒物品应分开放置，并有明显标识。储存区应配备物品存放柜（架）或存放车，并应每周对其进行清洁消毒。
4.11 采用灭菌包装的无菌物品储存有效期执行我院《消毒灭菌管理制度》。
4.12 裸露灭菌及一般容器包装的高度危险口腔器械灭菌后应立即使用，最长不超过4h 。中、低度危险口腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥的容器内保存，保存时间不宜超过7d。所有灭菌物品应在有效期内使用，一次性使用医疗用品应当符合国家有关规定，严禁重复使用。
4.13 每月进行空气、物体表面和医务人员手的生物监测，记录监测结果，不合格时应查找原因，确保医疗安全。
4.14 严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
56
YG-024 口腔器械消毒灭菌工作管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了口腔器械的管理要求、基本原则、操作流程、灭菌监测、灭菌物品放行和器械储存要求。
1.2 本制度适用于消毒供应中心、口腔科。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.3 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.4 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.5 WS 506-2016 《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》
2.6 WS 310.2-2016 《医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》 2.7 WS 310.3-2016 《医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》 3 术语
3.1 口腔器械：用于预防、诊断、治疗口腔疾患和口腔保健的可重复使用器械、器具和物品。
3.2 牙科小器械：规格较小的牙科器械，如各种型号车针、根管器具等。
3.3 牙科手机：用来向牙科工具或器具传递（带转换或不带转换）工作所需能量的手持工具夹。
3.4 根管器具：用来对根管进行探查、穿透、预备或充填的器具，如根管锉、根管扩大器、根管光滑髓针等。
3.5 牙洁治器：专门设计和（或）用于清除牙齿表面牙垢的手动或电动牙科器械。 3.6 高度危险口腔器械：穿透软组织、接触骨、进人或接触血液或其他无菌组织的口腔器械。
3.7 中度危险口腔器械：与完整黏膜相接触，而不进人人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的口腔器械。
3.8 低度危险口腔器械：不接触患者口腔或间接接触患者口腔，参与口腔诊疗服务，虽有
57
口腔器械消毒灭菌工作管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-024 医院感染管理部 总页数 版本号 3 2017-07-D
微生物污染，但在一般情况下无害，只有受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的口腔器械。 4 内容
4.1 口腔器械由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌、发放。 4.2 消毒供应中心负责口腔器械消毒灭菌的工作人员的岗前培训、继续教育。 4.3 口腔器械处理应遵循以下基本原则： 4.3.1 口腔器械应一人一用一消毒和（或）灭菌。 4.3.2 高度危险口腔器械应达到灭菌水平。
4.3.3 中度危险口腔器械应达到灭菌水平或高水平消毒。 4.3.4 低度危险口腔器械应达到中或低水平消毒。 4.4 口腔器械回收
4.4.1 口腔器械使用后应与废弃物品分开放置，及时回收。
4.4.2 口腔器械应根据器械材质、功能、处理方法的不同进行分类放置。
4.4.2.1 结构复杂不易清洗的口腔器械（如牙科小器械、刮匙等）宜保湿放置，保湿液可选择生活饮用水或酶类清洁剂。
4.4.2.2 牙科手机、电动牙洁治器和电刀应初步去污，存放于干燥回收容器内。 4.4.2.3 其他器械可选择专用回收容器放置。
4.4.3 回收容器应于每次使用后清洗、消毒、干燥备用。 4.5 口腔器械清洗
4.5.1 口腔器械清洗方法包括手工清洗和机械清洗（含超声波清洗）。 4.5.2 非电源口腔器械可选择机械清洗方法。
4.5.3 带电源口腔器械、精密复杂口腔器械宜选择手工清洗。可拆的器械应拆开后分别清洗，如电动牙洁治器。电动牙洁治器手柄宜选择手工清洗方法。 4.5.4 牙科小器械及其他结构复杂的器械宜首选超声清洗。
4.6 根据器械、器具的材质选择适宜的干燥温度：金属类干燥温度70℃～90℃，塑料类干燥温度65℃～75℃。不耐热的器械、器具可使用低纤维絮擦布进行干燥处理。
4.7 应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的口腔器械进行检查。器械表面、螺旋结构处、关节处应无污渍、水渍等残留物质和镑斑。对清洗质量不合格的器械应重新处理；损坏或变形的器械应及时更换。
4.8 物理消毒方法应首选湿热消毒，应符合《清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求。化学消毒方法应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。
4.9 应根据器械特点和使用频率选择包装材料。低度、中度危险的口腔器械可不包装，消毒或灭菌后直接放入备用清洁容器内保存。牙科小器械宜选用牙科器械盒盛装。封包应符合国家相关要求。
58
4.10 口腔器械应首选压力蒸汽灭菌，碳钢材质的器械宜选干热灭菌。 4.11 监测要求
4.11.1 湿热消毒每次应监测温度、时间，并记录。化学消毒应根据消毒剂种类定期监测化学消毒剂的浓度、消毒时间，并记录。消毒后直接使用的物品至少每季度监测一次消毒效果。 4.11.2 每个灭菌周期运行均应形成文件记录，文件记录应保存3年，灭菌器灭菌方法的监测遵照相关国家规定。 4.12 消毒与灭菌物品放行
4.12.1 机械热力消毒应检查额定参数（温度、时间），所得参数符合要求时，消毒物品方可放行。用化学消毒剂消毒物品时应检查其消毒时间、浓度，符合要求时，物品方可放行。 4.12.2 每一灭菌周期结束后应检查所有物理参数、化学指示物，所得数据、指示物的显示与规定灭菌参数一致时，灭菌物品方可放行。灭菌周期的各种监测或参数不合格时不应放行，应查找灭菌失败原因，重新调整后再进行物理、化学监测，合格后灭菌器方可再次使用，必要时做生物监测，并应记录全过程。
4.13 口腔器械储存、发放应符合消毒供应中心管理规范的要求。
59
YG-025 介入室医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了介入室医院感染防控工作的管理要求。
1.2 本制度适用于血管介入科介入手术室、心血管内科导管手术室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.3 卫医政发〔2009〕90号 《医院手术部（室）管理规范（试行）》
2.4 卫办医政发〔2011〕107号 《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》 2.5 GB 50333-2013 《医院洁净手术部建筑技术规范》 2.6 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.7 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.8 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.9 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》 3 术语
3.1 消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 3.2 灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。 4 内容
4.1 建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
4.3 环境布局合理，符合功能流程和洁、污分开的原则，各区域之间有实际屏障，标志明确。设流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手消毒液开启时需注明时间，按规定更换。 4.4 工作人员进入介入室应按规定更换专用工作衣、鞋、口罩、帽子，穿无菌手术衣的医务人员应限制在无菌区域内活动。外出时需更换外出衣和鞋。
4.5 严格限制手术间的参观人员数量，手术间的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。
60
介入室医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-025 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.6 严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌；接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒；所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。
4.7 重复使用的医疗器械应按规定进行清洗、保养，根据灭菌物品的性质选择灭菌方法。 4.8 每日在手术开始前、手术结束后对手术间地面、各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。
4.9 洁净手术间执行我院《医院空气净化管理制度》，使用动态空气消毒机的手术间执行我院《空气消毒机使用管理制度》。
4.10 加强对使用中消毒剂的监测，每月进行空气、物体表面和医务人员手的生物监测，记录监测结果，不合格时应查找原因，确保医疗安全。
4.11 严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
4.12 认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。
61
YG-026 产房医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了产房医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于产房。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.3 卫医政发〔2009〕90号 《医院手术部（室）管理规范（试行）》 2.4 GB 50333-2013 《医院洁净手术部建筑技术规范》 2.5 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.6 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.7 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.8 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》 3 术语
3.1 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。 3.2 消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 3.3 灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。 4 内容
4.1 建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
4.3 布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。
62
产房医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-026 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.4 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗和消毒。 4.5 设有流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手消毒液开启时需注明时间，按规定更换。
4.6 凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；助产过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好职业防护。
4.7 根据标准预防的原则实施消毒隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产和分娩，用后物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间应严格进行终末消毒处理。 4.8 保持环境整洁，空气清新。动态空气消毒机按照我院《空气消毒机使用管理制度》管理，层流洁净室按照我院《医院空气净化管理制度》管理，每周进行一次彻底清洁消毒。 4.9 产包及所用器械严格按照手术器械的清洗、保养、消毒或灭菌方法进行处理。器械清洗室应设有专用清洗池，每日清洗并用消毒液擦拭，保持清洁，禁止与其它洗涤物品混用。 4.10 严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌；接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒；所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。
4.11 婴儿磅秤、操作台等使用后应保持清洁，必要时用消毒液擦拭。产床每次使用后进行终末消毒处理。
4.12 加强对使用中消毒剂的监测，每月进行空气、物体表面和医务人员手的生物监测，记录监测结果，不合格时应查找原因，确保医疗安全。
4.13 严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
4.14 认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。
63
YG-027 感染病科医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了感染病科医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于感染病科。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令 第17号 《中华人民共和国传染病防治法》 2.2 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》
2.4 中华人民共和国卫生部令 第36号 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2.5 中华人民共和国卫生部令 第41号 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2.6 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.7 卫通〔2009〕4号 《血源性病原体职业接触防护导则》 2.8 卫医发〔2003〕287号 《医疗废物分类目录》 2.9 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.10 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 3 术语
3.1 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。 4 内容
4.1 建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理监控小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
4.3 科室布局、分区合理，人流、物流合理，所用物品、区域的标识明确，洁、污物品分开放置。
64
感染病科医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-027 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.4 严格执行预检、分诊制度，不同传染病人或疑似传染病患者，必须到指定隔离室诊治，并采取相应的消毒隔离措施。
4.5 各诊室、抢救室等应定时开窗通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁消毒，被血液、体液污染后应及时消毒处理；每周进行一次室内环境的彻底清洁消毒。
4.6 工作人员工作时应采取标准预防措施。诊疗、护理操作过程中按规定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等；接触污染物品后，应严格按照手卫生要求及时进行洗手或手消毒，必要时戴手套，脱手套后应洗手。
4.7 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药等与普通门诊分开。传染病患者离开诊室后，应根据致病微生物的传播途径选择相对应的终末消毒措施。
4.8 严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌；接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒；所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。
4.9 加强医院感染及相关危险因素的监测，及时诊断医院感染病例，并按要求报告，对监测发现的医院感染危险因素及时采取有效的控制措施。
4.10 每季度对室内空气、物表、医护人员手及使用中消毒液等进行生物学监测并记录，不合格者，必须分析原因、采取整改措施后并再次监测，直至合格。
4.11 严格执行《医疗废物管理条例》，医疗废物应分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
4.12 认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。
65
YG-028 检验科及实验室医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了检验科及实验室医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于检验科、实验室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.4 卫医发〔2006〕73号《医疗机构临床实验室管理办法》 2.5 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.6 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.7 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 3 术语
3.1 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。 4 内容
4.1 建立健全医院感染管理各项规章制度，有健全的医院感染管理小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
4.3 布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显标志；临床微生物室/实验室入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。
4.4 各工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手卫生用品配置齐全，操作结束后及时进行手卫生处理。
4.5 病原微生物实验室需配备生物安全柜和压力蒸汽灭菌器；对标本如痰液等进行涂片或
66
检验科及实验室医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-028 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
接种平板等操作时，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。
4.6 超净台必须保持清洁，每天擦拭消毒2次。超净台的紫外线消毒灯有效强度应定期监测，并记录。
4.7 工作人员进入工作区严格执行实验室操作规程和标准预防的具体措施，做好职业卫生防护。
4.8 保持室内清洁，空气清新。采用湿式清扫方式每天对各种物体表面及地面进行保洁处理，遇有污染时立即消毒、清洗。
4.9 无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品应在有效期内使用，一次性卫生用品不得重复使用。
4.10 定期监测使用中消毒剂的消毒效果、监测压力蒸汽灭菌器的灭菌效果。
4.11 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。
4.12 病原微生物室应及时向医院感染管理部报告医院感染流行和特殊耐药菌感染信息。发生医院感染流行或暴发时，配合相关科室做好病原学监测工作。
4.13 废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
4.14 认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。
67
YG-029 新生儿监护室医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了新生儿监护室医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于新生儿监护室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.4 卫医发〔2004〕285号 《抗菌药物临床应用指导原则》
2.5 卫办医政发〔2009〕23号 《重症医学科建设与管理指南（试行）》 2.6 卫医政发〔2009〕123号 《新生儿病室建设与管理指南（试行）》 2.7 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.8 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.9 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.10 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》 3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 3.3 灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。
3.4 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。 3.5 抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
68
新生儿监护室医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-029 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4 内容
4.1 建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。 4.2 加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。
4.3 新生儿监护室布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则。层流洁净室按照我院《医院空气净化管理制度》管理，过滤网按要求清洗，并有记录。
4.4 病室内的门窗、桌、椅、床、柜等保持清洁、无尘。各种监护仪器、婴儿暖箱、蓝光照射箱等设备表面应每日清洁，遇污染时及时消毒；每周进行一次彻底清洁消毒。 4.5 严格执行消毒隔离制度、无菌操作规程。工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩、帽子，患呼吸道或其他感染性疾病者暂时停止与新生儿接触；非本室工作人员不得随意入内。
4.6 严格遵守《医务人员手卫生规范》，及时洗手或手消毒，必要时戴手套。
4.7 感染患儿与非感染患儿分开安置，诊疗护理活动应先非感染患儿后感染患儿。特殊感染（MRSA、VRE等）患儿单独安置，采取相应隔离措施。 4.8 新生儿各种用物专人专用，按规定清洗、消毒或灭菌。
4.9 诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒，各种灭菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。
4.10 严格按照我院《医院感染病例报告制度》和《医院感染暴发报告制度》报告医院感染病例，并及时采取相应的控制措施，避免发生医院感染流行或暴发。 4.11 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。
4.12 加强对使用中消毒剂的监测，每月进行空气、物体表面和医务人员手的生物监测，记录监测结果，不合格时应查找原因，确保医疗安全。
4.13 按照我院《医疗废物管理制度》要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。
4.14 加强对陪护人员医院感染防控知识的卫生宣教。
69
YG-030 输血科医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了输血科医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于输血科。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.4 中华人民共和国卫生部令 第85号 《医疗机构临床用血管理办法》 2.5 卫医发〔2000〕184号 《临床输血技术规范》 2.6 卫医发〔2006〕73号《医疗机构临床实验室管理办法》 2.7 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 3 术语
3.1 医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及危害性的废物。 4 内容
4.1 落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强临床用血管理。 4.2 分区明确，设有清洁区和污染区。 4.3 工作人员上岗衣帽整洁。
4.4 严格试剂管理，所用试剂必须取得药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记。 4.5 血型检测室、配血室、储血室、治疗室每日紫外线照射消毒一次，每次1小时，并有记录。
4.6 储血冰箱每周清洁消毒1次，每月进行空气监测，记录并留存监测资料。
4.7 保持桌面、地面清洁，操作台、桌面和地面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，有
70
输血科医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-030 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
血液污染时用1000-1500mg/L含氯消毒液擦拭。
4.8 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
4.9 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应按相关流程及时处理。
4.10 严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
71
YG-031 母婴同室医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了母婴同室医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于产科病房、儿科病房。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.4 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.5 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.6 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 3 术语
3.1 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。 4 内容
4.1 病室环境整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。 4.2 严格遵守《医务人员手卫生规范》，医务人员在接触母婴前后应严格洗手或手消毒。 4.3 病室母婴床、凳子、床头柜、门把手等每天用清洁的湿布擦拭，一桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，洗净悬挂晾干，备用。病床每天要湿式清扫，一床一套。病人出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。
4.4 婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。
4.5 母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他母婴隔离。要按照传染病管理有关规定实施单间隔离，并采取相应消毒措施。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。
72
母婴同室医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-031 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.6 患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。
4.7 在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。
4.8 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
4.9 严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运等工作。交接登记内容完善、资料保存齐全。
73
YG-032 手术部位医院感染预防与控制制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了手术部位医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于外科、妇产科、手术室等存在手术病人的科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 国卫办医发〔2015〕43号 《抗菌药物临床应用指导原则》
2.3 卫办医政发〔2010〕187号 《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 2.4 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 3 术语
3.1 外科手术部位感染：分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。 3.2 抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 4 内容
4.1 患者住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。 4.2 尽量缩短患者术前住院时间。
4.3 择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 4.4 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。 4.5 加强手术室环境管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。 4.6 保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
4.7 尽量缩短手术持续时间。
4.8 改进手术技巧，操作尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。
74
手术部位医院感染预防与控制制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-032 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.9 手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒，严格执行无菌技术操作。
4.10 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。
4.10.1 给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。
4.10.2 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至 48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。
4.11 术后应密切观察患者手术部位情况，及时更换切口敷料，保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
75
YG-033 导管相关血流感染预防与控制制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了导管相关血流感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于临床科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 卫医发〔2004〕285号 《抗菌药物临床应用指导原则》
2.3 卫办医政发〔2010〕187号 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 2.4 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 3 术语
3.1 导管相关血流感染：指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 4 内容
4.1 医务人员应掌握留置血管内导管的适应症，导管相关血流感染的预防控制措施以及相关操作规程等。
4.2 严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，插管部位铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣。
4.3 严格按照《医务人员手卫生规范》，认真执行手消毒流程，戴无菌手套，置管过程中手套污染或破损应立即更换。
4.4 选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 4.5 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围15cm以上。
4.6 应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、
76
导管相关血流感染预防与控制制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-033 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
4.7 定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布2天一次，专用贴膜每周1-2次，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。 4.8 接触导管接口或更换敷料时，应当严格执行手卫生。
4.9 保持导管接口的清洁，注药前用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒。如有血迹等污染应立即更换。
4.10 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。
4.11 怀疑发生导管相关感染或患者出现静脉炎时，应及时拔出导管，必要时进行导管尖端的微生物培养。
4.12 每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。
77
YG-034 导尿管相关尿路感染预防与控制制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了导尿管相关尿路感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于临床科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 卫医发〔2004〕285号 《抗菌药物临床应用指导原则》
2.3 卫办医政发〔2010〕187号 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》 2.4 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 3 术语
3.1 导尿管相关尿路感染：指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 4 内容
4.1 严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。 4.2 医务人员在导尿管插入及维护过程中，应严格执行手卫生。
4.3 根据患者年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管，对留置导尿的患者应采用密闭式引流系统。
4.4 插管过程中严格执行无菌技术操作规程，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。
4.5 妥善固定尿管，集尿袋应低于膀胱水平，并及时清空尿袋中的尿液；活动、搬运时夹闭引流管；洗澡、擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中，防止逆行感染。 4.6 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋接口。 4.7 留取尿标本时，可从集尿袋采集，需进行微生物病原学检测时，应当使用无菌注射器抽取标本送检，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
4.8 不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。疑似出现尿路感染，在使用抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
78
导尿管相关尿路感染预防与控制制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-034 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.9 保持尿道口清洁，大便失禁的患者应在清洁后进行消毒。
4.10 长期留置导尿的患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞、脱出或留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换。
4.11 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管。
79
YG-035 呼吸系统医院感染预防与控制制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了呼吸系统医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于临床科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 卫医发〔2001〕2号 《医院感染诊断标准(试行)》 2.3 卫医发〔2004〕285号 《抗菌药物临床应用指导原则》 2.4 WS 392-2012 《呼吸机临床应用》 2.5 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.6 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 呼吸机：能改善呼吸功能、减少呼吸功消耗和节约心脏储备能力的生命支持装置。 4 内容
4.1 病人安置：感染病人与非感染病人分开安置，室内整洁、空气新鲜，每天定时开窗通风。
4.2 免疫功能抑制患者应进行保护隔离，医务人员进入病室时要戴口罩、帽子、穿隔离衣等。
4.3 不应常规采用选择性消化道脱污染来预防医院内肺炎。 4.4 昏迷病人避免误吸，如无禁忌症，应将床头抬高30°。
4.5 指导患者正确咳嗽，必要时翻身、拍背，以利于痰液引流。绝对卧床患者每2小时翻身、拍背一次，病情许可的情况下鼓励患者半卧位，并尽早下床活动。
80
呼吸系统医院感染预防与控制制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-035 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.6 鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。 4.7 注意口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时1次。
4.8 严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气，如要插管，尽量使用经口的气管插管。
4.9 严格遵循无菌操作原则，气管插管及吸痰前、后医务人员应执行手卫生。
4.10 呼吸机螺纹管、湿化器、雾化吸入装置和吸氧装置等的更换、清洁消毒按相关规定执行；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加用水和湿化液用无菌水，每天更换。每日评估是否撤机或拔管，减少插管天数。 4.11 一次性使用的医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物处理。 4.12 新发呼吸道传染病预防与控制按国家相关规定执行。
81
YG-036 皮肤软组织医院感染的预防与控制制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了皮肤软组织医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于临床科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 卫医发〔2001〕2号 《医院感染诊断标准(试行)》 2.3 卫医发〔2004〕285号 《抗菌药物临床应用指导原则》 3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 4 内容
4.1 保护皮肤的屏障功能
4.1.1 对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗； 4.1.2 护理时避免推拉动作； 4.1.3 擦洗后外用保湿润肤剂；
4.1.4 积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。 4.2 提高机体的抵抗力
4.2.1 积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；
4.2.2 对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。 4.3 合理选用抗菌药物
4.3.1 无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗菌药物预防；
皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-036 医院感染管理部 总页数 版本号 1 2015-12-D 82
4.3.2 如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗菌药物应用，防止耐药性发生。
83
YG-037 胃肠道医院感染预防与控制制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了胃肠道医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于临床科室。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 卫医发〔2001〕2号 《医院感染诊断标准(试行)》 2.3 卫医发〔2004〕285号 《抗菌药物临床应用指导原则》 2.4 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.5 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
3.3 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。 4 内容
4.1 加强住院病人及家属的卫生宣传教育，注意饮食卫生，预防肠道传染病。 4.2 加强对营养中心的饮食管理，符合相关食品卫生标准。 4.3 加强手卫生，认真执行《医务人员手卫生规范》。
4.4 合理使用抗菌药物，防止菌群失调和发生抗菌药物相关性腹泻。
4.5 发现胃肠道感染暴发流行时，应对该病区进行现场调查，对病房工作人员进行手、粪便、咽和环境采样做细菌培养，进一步查清带菌者及可疑传播途径，采取应急的治疗和控制措施。
84
胃肠道医院感染的预防与控制制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-037 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.6 将病人分组隔离，确诊病人进行隔离治疗，可疑病人进行隔离观察及必要治疗，确诊病人与隔离病人实施分室隔离。
4.7 重病人污染的环境及生活用品用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒处理。限制病人活动，以避免致病菌扩散到外环境。
4.8 保护易感人群，对免疫功能差的患儿进行保护性隔离。
85
YG-038 产褥感染的预防与控制制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了产褥期医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于产科、产房。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.3 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 3 术语
3.1 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。 4 内容
4.1 加强孕期保健，积极纠正贫血，治疗各种孕期并发症。
4.2 做好对孕妇的卫生宣教：注意营养和维生素的摄入；临产前2个月内勿行盆浴，避免性交。
4.3 严格无菌操作是控制产褥感染的关键：产房以及接生用具应严格消毒；所有与产妇接触的人必须戴口罩；助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作阴道检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血；仔细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残留，需在严格消毒后进行宫腔探查，剥离残留的胎盘。 4.4 落实《医务人员手卫生规范》，为产妇做检查前后应严格洗手。
4.5 产褥期应保持外阴清洁：每天会阴护理2次，应用消毒会阴垫，便盆及用具用后消毒。 4.6 鼓励产妇早期活动，有利于机体的恢复和子宫的复旧。
4.7 加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染；限制探视人数；所有用具、被褥均须消毒，床垫应在日光下曝晒。
产褥感染的预防与控制制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-038 医院感染管理部 总页数 版本号 1 2015-12-D
86
YG-039 新生儿医院感染预防与控制制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了新生儿医院感染防控工作的管理要求。 1.2 本制度适用于产科、产房、儿科。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.4 卫医政发〔2009〕123号 《新生儿病室建设与管理指南（试行）》 2.5 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》 2.6 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.7 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.8 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》 3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 4 内容
4.1 新生儿病室应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。
4.2 新生儿病室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。
4.3 新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。层流洁净病房执行我院《医院空气净化管理制度》。
4.4 新生儿病室工作人员进入工作区要换室内工作服、工作鞋。
87
新生儿医院感染预防与控制制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-039 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
4.5 建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测；针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。
4.6 新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：
4.6.1 凡进入人体无菌组织、破损皮肤粘膜的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。 4.6.2 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。
4.6.3 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。
4.6.4 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。
4.6.5 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
4.6.6 患儿使用后的奶嘴、奶瓶由科室清洗、消毒供应中心消毒、灭菌。
4.6.7 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。
4.7 新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。
4.8 新生儿病室医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
4.9 发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。尽量使用一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒。 4.10 医务人员在接触患儿前后均应当认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。
4.11 新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
88
YG-040 被服管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了被服的管理要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.4 WS/T 508-2016 《医院医用织物洗涤消毒技术规范》 3 术语
3.1 清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。
3.2 洗涤：利用洗涤设备、洗涤剂（粉），在介质（水或者有机溶剂）中对使用后医用织物进行清洗的过程）。
3.3 医用织物：医院内可重复使用的纺织品，包括患者使用的衣物、床单、被罩、枕套。工作人员使用的工作服、帽、手术衣、手术铺单；病床隔帘、窗帘以及环境清洁使用的布巾、地巾等。
3.4 分拣：在洗涤消毒作业场所的污染区内，对脏污织物按使用对象及洗涤消毒工艺需求进行人工清点分类的操作工程。 4 内容
4.1 洗涤服务部建立医用织物洗涤消毒工作流程、分类收集、洗涤消毒、卫生质量监测检查、清洁织物储存管理、安全操作、设备与环境卫生保洁以及从业人员岗位职责、职业防护制度。
4.2 洗涤服务部应对工作人员进行岗前培训，使其熟练掌握洗涤、消毒技能；了解洗涤和烘干等相关设备、设施及消毒隔离与感染控制基本知识、常用消毒剂使用方法等。
89
被服管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-040 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2017-07-D
4.3 洗涤服务部负责院内被服的收集、洗涤、清点、运送、发放至各科室等各项工作，安排专人负责各工序的自检、抽检和质量管理工作。
4.4 洗涤服务部布局应严格划分清洁区与污染区，两区之间应有完全隔离屏障。清洁区包括干净被服缝补、折叠、储存区、发放区和办公区等场所；污染区包括污染被服收集、分检、消毒、洗涤等场所。工作流程应由污到洁，不交叉，不逆行。禁止污染区物品进入清洁区。 4.5 应备有足够被服收集袋，发放到每个病区，将有明显污染的病人被服、一般病人被服、手术衣等分别放置于不同颜色的收集袋内。被服收集袋应保持密闭，做到一用一清洗消毒。 4.6 避免在病房内清点污染被服，传染病人的被服单独收集。被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病或其他明确规定的传染病病原体污染的感染性织物，以及多重耐药菌感染或定植患者使用的感染性织物按《医院医用织物洗涤消毒技术规范》处理，若重复使用应先消毒后洗涤。工作人员收集时应落实标准预防，戴手套和口罩，穿工作服。 4.7 运送车辆洁、污分开，并有标识；每日清洗消毒。
4.8 污染废物处置与管理应符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定。
4.9 洗涤服务部管理制度、工作流程、清洁织物物理指标和微生物指标报告以及所用消毒剂的有效证明（复印件）等资料应建档备查，及时更新。
4.10 认真执行《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性。医院感染管理部和消毒供应中心等部门应加强对洗涤服务部质量监管。
90
YG-041 空气消毒机使用管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了空气消毒机使用的管理要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》 3 术语
3.1 循环风紫外线空气消毒器：适用于有人状态下的室内空气消毒。消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效杀灭进入消毒器窄气中的微生物，并有效地滤除空气中的尘埃粒子。 4 内容
4.1 本制度依据中华人民共和国卫生行业标准《医院空气净化管理规范》（WS/T368—2012）及胜利油田中心医院医疗设备管理制度制定。
4.2 我院目前使用的空气消毒机为紫外、负离式，由中效过滤器、风机、紫外线灯及负离子发生器组成，分壁挂式、移动式两种。通过中效过滤器的过滤及紫外线灯循环去除空气中的细菌，达到消毒目的。
4.3 科室必须有专人负责消毒机的使用管理，包括使用、维护及培训。使用人员应认真学习消毒机的《使用说明书》，并妥善保存。未详细阅读《使用说明书》者不得操作使用。 4.4 壁挂式空气消毒机未经器械材料中心及医院感染管理部同意不得随意移动或摘除；移动式空气消毒机放置位置应至少与墙壁保持20cm。
4.5 空气消毒机应在室温（5℃-40℃），相对湿度≤80%的条件下使用，若温度、湿度等不在标准工作环境条件内，宜改变消毒方式。
4.6 在进行空气消毒时，应保持待消空间的清洁、干燥，关闭门窗，避免与室外空气流通，以确保消毒效果。
4.7 消毒方式、时间的选择：1）预防性消毒：每天定时消毒，每次开机时间60分钟，一
91
空气消毒机使用管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-041 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
般是在早晨上班前和下午下班后进行。2）动态消毒：一般在人员活动高峰期进行，控制和减少人员活动过程中对环境的再次污染。
4.8 每次消毒结束做好相应的记录，包括消毒时间和累计时间等。
4.9 严格按操作规程使用消毒机，定期维护、保养，并详细记录。当发现异常时，立即停机断电，及时报修，并做好相应登记。
4.10 器械材料中心负责消毒机的定期维护、维修及相关技术支持。
92
YG-042 医院空气净化管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了医院空气净化的管理要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》 2.2 GB 15982-2012 《医院消毒卫生标准》
2.3 GB 50333-2013 《医院洁净手术部建筑技术规范》
2.4 卫监督发〔2006〕58号 《公共场所集中空调通风系统卫生规范》、《公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范》、《公共场所集中空调通风系统清洗规范》 3 术语
3.1 空气净化：降低室内空气中的微生物、颗粒物等使其达到无害化的技术或方法。 3.2 自然通风：利用建筑物内外空气的密度差引起的热压或风压，促使空气流动而进行的通风换气。
3.3 集中空调通风系统：为使房间或封闭空间空气温度、湿度、洁净度和气流速度等参数达到设定的要求，中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。 4 内容
4.1 根据《医院空气净化管理规范》（WS/T368-2012）制定本制度。
4.2 医院根据《医院空气净化管理规范》，提供符合规范要求的空气净化设备。 4.3 各科室根据本科室特点，选择合适的空气净化方法。
4.3.1 手术室、重症监护病房等配有空气洁净系统的科室采用空气洁净技术。
4.3.2 治疗室、换药室等地点因建筑原因所致无法采用自然通风的，可选用已配置的循环风紫外线空气消毒器进行空气消毒。
4.3.3 其他地点可根据季节、室外风力和气温，适时进行自然通风或采用集中空调通风系统，自然通风不良的可根据需要采用紫外线灯照射消毒。
93
医院空气净化管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-042 医院感染管理部 总页数 版本号 3 2015-12-D
4.4 空气洁净技术维护与保养要求
4.4.1 空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。
4.4.2 新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1～2个月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。 4.4.3 末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。
4.4.4 排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。
4.4.5 定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。
4.4.6 设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。
4.5 循环风紫外线空气消毒器的使用与维护
4.5.1 使用中的循环风紫外线空气消毒器必须取得卫生部消毒产品许可批件。
4.5.2 应遵循卫生部消毒产品卫生许可批件批准的产品使用说明，在规定的空间内正确安装使用。
4.5.3 消毒时必须关闭门窗，进、出风口不应有覆盖、遮障。
4.5.4 应遵循产品的使用说明定期进行检修、维护并记录。用湿布清洁机器时，须先切断电源。
4.6 紫外线消毒的主要事项
4.6.1 使用紫外线进行空气消毒时，室内必须处于无人状态，关闭门窗，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，照射时间≥30分钟。温度<20℃或>40℃时，或相对湿度>60％时，应适当延长照射时间。
4.6.2 紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射。安装时紫外线灯(30w紫外线灯，在1.0m处的强度>70μW/c㎡)应≥1.5W/m³。
4.6.3 灯管必须保持清洁，每周用75-80%的酒精擦拭，发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。
4.6.4 定期监测使用中的紫外线灯辐射强度，低于70μW/ c㎡时不得使用。 4.7 集中空调通风系统的卫生管理
4.7.1 集中空调通风系统的卫生要求及检测方法应符合《公共场所集中空调通风系统卫生规范》的规定。
94
4.7.2 集中空调通风系统的卫生学评价应符合《公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范》的规定。
4.7.3 集中空凋通风系统的清洗应符合《公共场所集中空调通风系统清洗规范》的规定。 4.8 医院定期对感染高风险部门开展空气质量监测，感染高风险部门按照环境卫生学监测计划开展空气净化与消毒质量进行监测；洁净手术室和其他洁净场所根据GB50333的要求进行空气质量监测；怀疑医院感染流行、暴发与空气污染有关时应随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。 4.9 空气净化及卫生要求
4.9.1 洁净手术室和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数应符合GB50333的要求。 4.9.2 产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)。
4.9.3 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。
95
YG-043 洁净病房医院感染管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了洁净病房医院感染防控的管理要求。 1.2 本制度适用于洁净病房。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国国务院令 第380号 《医疗废物管理条例》 2.2 GB 15982-2012 《医院消毒卫生标准》
2.3 GB 50333-2013 《医院洁净手术部建筑技术规范》 2.4 WS/T 368-2012 《医院空气净化管理规范》 3 术语
3.1 洁净病房：采取一定空气洁净技术，使空气菌落数和尘埃粒子数等指标达到相应洁净度等级标准的病房。 4 内容
4.1 落实洁净病房通道管理（工作人员通道、患者通道、物流通道），做到人流、物流不交叉、不逆行。
4.2 进入洁净病房的工作人员应按要求着装入室。
4.3 限制探视人员进入，患有呼吸道疾病或咽部带菌者（包括医务人员），不得接触患者。 4.4 加强病房环境管理，保持整洁。每日对病房环境及物体表面进行清洁，遇污染随时清洁、消毒。
4.5 洁净病房应保持相对密闭，尽量减少开门的次数与时间，控制温度21-25℃，相对湿度30%-60%。
4.6 严格执行各项操作流程，落实医务人员手卫生规范。
4.7 定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。
4.8 每月对病房空气、物体表面、医护人员手进行生物学监测，记录监测结果，不合格时
96
洁净病房医院感染管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-043 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2015-12-D
应查找原因，确保医疗安全。
4.9 医疗废物应分类收集，交接登记内容完善、资料保存齐全。
97
YG-044 病房床单元清洁消毒制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了病房床单元清洁消毒的管理要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第48号 《医院感染管理办法》 2.2 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.3 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 3 术语
3.1 清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。
3.2 清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。 3.3 消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 4 内容
4.1 各病区负责本病区床单元（含床栏、床头柜等）的定期清洁和（或）消毒工作；遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。 4.2用于擦拭的消毒液必须现配现用，浓度符合标准要求。
4.3 直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应由消毒供应中心洗涤服务部及时收集，清洗与消毒。
4.4 间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、床垫等，定期清洗,无明显污染时使用床单元消毒器定期消毒；有明显血渍、体液等污染时应及时更换、清洗与消毒。污染较重或破损明显应及时废弃。
4.5 病床隔帘每季度清洗，由消毒供应中心洗涤服务部集中收集、清洗。遇污染应及时更换、清洗和消毒。
98
病房床单元清洁消毒制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-044 医院感染管理部 总页数 版本号 2 2016-08-D
4.6 甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，或按医疗废物处置。 4.7 消毒器使用方法与注意事项应遵循产品的使用说明。
4.8 医院感染管理部、护理部、住院部等部门应加强对病区床单元的清洁与消毒的监管。
99
YG-045 环境清洁工作管理制度
文件名称 文件编号 制定部门 1 范围
1.1 本制度规定了病房床单元清洁消毒的管理要求。 1.2 本制度适用于全院。 2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令 第27号 《消毒管理办法》 2.2 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》 2.3 WS/T 313-2009 《医务人员手卫生规范》 2.4 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》 2.5 GB 15982-2012 《医院消毒卫生标准》
2.6 WS/T 512—2016 《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》 3 术语
3.1 环境表面：医疗机构建筑物内部表面和医疗器械设备表面，前者如墙面、地面、玻璃窗、门、卫生间台面等，后者如监护仪、呼吸机、透析机、新生儿暖箱的表面等。 3.2 环境表面清洁：消除环境表面污物的过程。
3.3 清洁工具：用于清洁和消毒的工具，如擦拭布巾、地巾和地巾杆、盛水容器、手套(乳胶或塑胶）、洁具车等。
3.4 清洁单元：邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元。
3.5 高频接触表面：患者和医务人员手频繁接触的环境表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手、计算机等。
3.6 污点清洁与消毒：对被患者的少量体液、血液、排泄物、分泌物等感染性物质小范围污染的环境表面进行的清洁与消毒处理。
3.7 隔断防护：医疗机构内部改建、修缮、装修等工程实施过程中，采用塑料、装饰板等建筑材料作为围挡，以完全封闭施工区域，防止施工区域内的尘埃、微生物等污染非施工区
100
环境清洁工作管理制度 Q/ZXYY-ZY-YG/YG-045 医院感染管理部 总页数 版本号 4 2017-07-D
域内环境表面的措施。
3.8 人员卫生处理：对被污染或可能被污染的人员进行人体、着装、随身物品等方面的清洁与消毒过程。
3.9 低度风险区域：基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等。
3.10 中度风险区域：有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。
3.11 高度风险区域：有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域，如感染性疾病科、手术室、产房、重症监护病区、移植病房、烧伤病房、早产儿室等。 4 内容
4.1 医院感染管理部参与医院环境清洁质量监督，并对环境清洁服务机构的人员开展业务指导。后勤管理服务中心负责对环境清洁服务机构的监管，并协调我院日常清洁与突发应急事件的消毒。
4.2 医务人员应负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；应指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。
4.3 医院开展内部建筑修缮与装饰时，应建立有医院感染控制人员参与的综合小组，对施工相关区域环境污染风险进行评估，提出有效、可行的干预措施，指导施工单位做好施工区域的隔断防护，并监督措施落实的全过程。
4.4 各科室应对本科室的清洁与消毒质量进行审核，并将结果及时反馈给后勤管理服务中心，促进清洁与消毒质量的持续改进。
4.5 承担我院环境清洁服务的机构，应符合《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》要求。
4.6 清洁与消毒原则
4.6.1 应遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。
4.6.2 承担我院环境清洁服务的机构应根据风险等级和清洁等级要求制定标准化操作规程，内容应包括清洁与消毒的工作流程、作业时间和频率、使用的清洁剂与消毒剂名称、配制浓度、作用时间以及更换频率等。
4.6.3 应根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂。
101
4.6.4 有明确病原体污染的环境表面，应根据病原体抗力选择有效的消毒剂。消毒产品的使用按照其使用说明书执行。
4.6.5 无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。
4.6.6 清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。
4.6.7 实施清洁与消毒时应按照我院《医务人员职业安全防护制度》做好个人防护。工作结束时应做好手卫生与人员卫生处理。
4.6.8 对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜、铝箱等）实行一用一更换。 4.6.9 清洁工具应分区使用，实行颜色标记。 4.6.10 宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾。
4.6.11 对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品。
4.6.12 在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒。 4.6.13 环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主，不应使用任何消毒剂。
4.6.14 不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。
4.7 日常清洁与消毒
4.7.1 应将所有部门与科室按风险等级，划分为低度风险区域、中度风险区域和高度风险区域。
4.7.2 不同风险区域应实施不同等级的环境清洁与消毒管理：低度风险区域每日1～2次采用湿式卫生的方式，达到清洁级要求，区域内环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等；中度风险区域每日2次采用湿式卫生（可采用清洁剂辅助清洁）的方式，达到卫生级要求，区域内环境表面菌落总数≤10cfu/cm²；高度风险区域采用湿式卫生（可采用清洁剂辅助清洁，高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒）的方式，达到消毒级的要求，区域内环境表面菌落总数应符合《医院消毒卫生标准》。
4.7.3 各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。 4.7.4 应遵守清洁与消毒原则。
102
4.7.5 被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。 4.7.6 在实施清洁与消毒时，应设有醒目的警示标志。 4.8 强化清洁与消毒
4.8.1 发生感染暴发时、环境表面检出多重耐药菌时，应采取强化清洁与消毒。 4.8.2 强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。 4.8.3 强化清洁与消毒时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂。 4.8.4 对感染朊病毒、气性坏疽、不明原因病原体的患者周围环境的清洁与消毒措施应按照《医疗机构消毒技术规范》执行。
4.8.5 应开展环境清洁与消毒质量评估工作，并关注引发感染暴发的病原体在环境表面的污染情况。
4.9 清洁工具复用处理要求
4.9.1 按病区或科室的规模设立清洁工具复用处理的房间，房间应具备相应的处理设施和储存条件，并保持环境干燥、通风换气。
4.9.2 清洁工具的数量、复用处理设施应满足病区或科室规模的需要。
4.9.3 清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存，其复用处理方式包括手工清洗和机械清洗，首选集中机械清洗。
103
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容