医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
检验科
一、质量管理相关目标及评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 （二）相关评价指标：
1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
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2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。 3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。 4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。 （三）检验科质量考核标准
项 目 质量考核内容及标准 评分方法 临床实验室集中设置，统一管理。按照《病原微生物实验室实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5分； 质量管理 生物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项 目。 PCR、HIV检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1人无上岗证人员扣10分； 技术准入 、大型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项目上岗证； 建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制1.因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，每次扣20分，造成纠纷按相关服务质量 度； 规定扣罚。 能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告
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一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。 是否及时，1份急诊检测报告超时扣10分；1份其他项目的报告超时扣5分；24血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，小时内存在脱岗扣20分； 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤63.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。 科室和检验科对照查看），1例报告不规范或登记不规范扣10分； 执行危急值报告制度； 临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。 检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人； 1.查看现场和抽查临床科室病历，看临床科室设置的实验室是否出具临床检验报告；发现有临床科室设置的实验室出具临床检验报告扣该临床科室10分； 建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有2.查阅文件资料，看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，室内质质量保证 围内方可发出检测报告； 控1项不符合要求扣10分，室内质控品数量不足扣10分；室间质评成绩1项不病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、合格扣10分； 标本储存、标本运送、标本接收等程序； 3.查阅室内、室间总结、分析记录本，无总结分析及纠正措施扣10分；纠正措临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液学室间施落实无成效扣10分； 质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；免疫室间质评全4.查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，1名护理人 3
年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正员掌握不准确扣5分； 确率≥80％。 所有检测项目有标准操作程序； 1.检查资料，操作程序缺一项扣5分； 细菌培养阳性率≥30%，尿干化学分析镜检率为100%、尿2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜技术规范 沉渣分析仪复检率为60%；血液分析镜检率符合要求； 检率，看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多少，1项阳性率或镜检率不符合要求扣10分； 检验申请单、报告单书写规范（中文形式、字清、注正常范1.从每个检验室各抽查5份检验报告单和10份骨髓检验报告单进行评价1张报围、检验复核签名），报告及时，有免责声明等其他需要说告单不规范扣5分； 检验报告 明的内容； 诊断性临床检验报告由执业医师签发； 使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准1.现场抽查5种试剂，并核查证件，发现1种试剂或耗材缺“三证”扣10分；文件.（暂未批准的试剂有质量证明文件）；定性或半定量试发现使用过期试剂扣10分； 试剂耗材 剂应标明“临界值”的说明，有相关的质检程序 ；使用“批2.抽查暂未批准的试剂，发现1种试剂无质量证明文件扣10分； 批检”试剂； 3.查看检测的原始记录，发现1种试剂未标明未标明“临界值”或质检程序扣52.从10份骨髓检验报告单，发现1张非执业医师签发的报告扣10分； 4
分； 4.现场抽查5种”批批检”试剂，1种试剂缺 “批批检”扣5分； 所有仪器设备有校准计划（本实验室校准、厂方校准、计量、1.是否按要求维护、有无校准记录，无校准记录一次扣5分； 仪器校验 检定单位校准等）和维护程序文件；国家规定强制性检定的2.查强制性检定的仪器合格证书，发现一件未强检仪器扣5分； 仪器按规定送检； 不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相1.查看比对试验原始数据记录本，现场测试不同仪器和方法的同一标本结果，发对偏差不超过1/2PT可接受范围；床旁检验项目每季有检查现1种应开展比对试验的检测项目而未进行比对试验或无原始数据记录扣5分；比对试验 和结果比对； 发现1种比对试验不符合要求扣5分； 2.检查床旁检验原始记录和比对资料，无床旁检查记录和比对资料扣5分； 制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本1.查看文件资料，无制度或操作规程扣5分； 及实验所需的菌（毒）种的管理规定； 生物安全 2.查看文件资料，无菌种管理规定或实验操作流程不规范扣5分；现场检查看毒配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装菌种保管不符合规范扣5分，无专人保管扣5分； 置等）。 3.现场查看未按要求使用防护用品，每次扣5分； 配置消毒灭菌及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、4.现场查看灭菌器效果监测登记，无定期监测记录每次扣10分； 5
压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录；压力蒸5.现场查看发现实验废物处理工作流程不符合规范扣10分； 气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。 废物废弃标本管理符合《医疗废物管理办法》要求。分类放置，有专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理。 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服少开展一次扣分； 务安全意识。 医疗服务安全2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 的社会公益性活动。 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了科室质量管理一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大小组职责 程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 未及时报告和处理扣分； 6
业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 检查和指导； 科室医院感染2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针管理小组职责 对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 7
管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。 每月到临床各科对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分
二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医1.科室未建立感染管理小组扣5分； 院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 设施布局不合理扣5分； 8
5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监未建立制度扣5分； 测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性未制定制度扣5分； 疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺每超过1%扣2分（总计10分）； 炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣5分； 职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 1项制度未落实扣10分； 违反手卫生规范，每次扣5分； 9
13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ 每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分； 监测效果不达标，每次扣10分； 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分；
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