2023年慢性病工作计划【10篇】【通用文档】

2023年慢性病工作计划【10篇】【通用文档】

慢性病工作规划1 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会下面是小编为大家整理的2023年慢性病工作规划【10篇】【通用文档】,供大家参考。

慢性病工作规划1

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病治理工作规划。 一、工作目标

1、建立慢病根底信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进展登记工作，制定慢病治理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的标准化治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。

4、创立无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进展控烟宣传，对吸烟人员进展劝导，各科室 建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院安康食堂进展标准化治理，对职工进展安康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进展一次安康学问竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管大事及肿瘤病人进展登记，对死亡病人进展死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对到达诊断标准高血压病人进展登记并上报金山疾妇站进展相应治理。 三、实施规划

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、安康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进展登记并上报金山社区疾妇站。

３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对到达高血压、糖尿病诊断标准的进展具体登记并上报金山疾妇站进展治理。

４、对社区进展慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进展业务学问培训，每年对医院职工进展慢性病学问培训。 5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进展业务培训。 四、对高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、糖尿病高危人群的`界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预：对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。

依据基层人群的安康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危急因素，预

防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自我保健意识，促使人们改进不良的生活习惯，建立安康的生活和工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治学问宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。 五、培训

根据《高血压防治基层有用标准》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对我院的医务人员进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。 六、评估 １、过程评估

高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，3５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。 七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进展督导和考核，考核意见准时反应到被检科室或到个人，以便准时改良工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病工作规划2

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病治理工作规划。 一、工作目标

1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发

的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。

6、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。 二、建档工作目标

1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上。 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、实施规划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防

掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 １、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 ２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的`高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。 ３、高血压患者的随访治理和转诊

对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用标准》的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写《基层高血压患者治理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治基层有用标准》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访治理和转诊

对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写《基层糖尿病患者治理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理

支持。

高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出

根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 ２、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预

对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的安康促进

依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。 四、培训

根据《高血压防治基层有用标准》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村卫生室医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。 五、评估 １、过程评估

高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，３５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。 六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见准时反应到被检单位，以便准时改良工作。

２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病工作规划3

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层

基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病治理工作规划。 一、工作目标

1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。

6、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。 二、建档工作目标

1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上； 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。

三、实施规划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。

3、高血压患者的随访治理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用标准》的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写《基层高血压患者治理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治基层有用标准》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访治理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的

临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写《基层糖尿病患者治理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的安康促进依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的.发生。 1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、

血糖活动。

四、培训根据《高血压防治基层有用标准》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村卫生室医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。 五、评估

1、过程评估高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。

2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见准时反应到被检单位，以便准时改良工作。

2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病工作规划4

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负

担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病治理工作规划。 一、工作目标

1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急

因素，提高人群的安康意识。

6、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。 二、建档工作目标

1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上； 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。

三、实施规划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的`高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。

3、高血压患者的随访治理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用标准》的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写《基层高血压患者治理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治基层有用标准》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访治理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写《基层糖尿病患者治理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的安康促进依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问

讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训根据《高血压防治基层有用标准》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村卫生室医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。 五、评估

1、过程评估高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。

2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见准时反应到被检单位，以便准时改良工作。

2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病工作规划5 一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进展指导，对35岁以上人群实行门

诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进展登记治理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进展体格检查，并进展用药、饮食、运动、心理等安康指导，慢性病患者治理率达30%以上，掌握率达60%以上。

1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方

式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。

6、建立标准化的高血压、糖尿病、重型精神病档案治理系统。 二、建档工作目标

1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率到达40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、实施规划

建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 １、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。 ３、高血压患者的随访治理和转诊

对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用标准》的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写《社区高血压患者治理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治基层有用标准》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室

连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访治理和转诊

对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。

血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。

三、社区一般人群的.安康促进

依据社区人群的安康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估 １、过程评估

高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见准时反应到被检单位，以便准时改良工作。 罗家洼卫生院 20xx年xx月xx日 慢性病工作规划6

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血 压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”

的道路。依据省卫生厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和《国家根本公共卫生效劳技术标准》结合我院的实际特制定今年慢性病治理工作规划。 一、工作目标

1、建立慢病根底信息系统，对本镇全部≥35岁以上的居民首诊测血压。利用本院现有网络（与本院临床相结合）对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，对本镇全部≥35岁以上的居民测血压、测血糖、早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。

6、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。 二、建档工作目标

1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上； 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、实施规划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 １、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 ２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。 ３、高血压患者的随访治理和转诊

对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用标准》的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写《基层高血压患者治理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治基层有用标准》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治

理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访治理和转诊

对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写《基层糖尿病患者治理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，（必要求临床会诊并填要会诊记录）准时转诊到上级综合医院，并填好转诊记录。待病情稳定后再转回村卫生室连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 ２、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预

对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的`方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的安康促进

依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、村卫生室、农贸市场等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村、居委会开展免费测血压、血糖活动。 四、培训

根据《高血压防治基层有用标准》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。 五、评估 １、过程评估

高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，３５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。 六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见准时反应到

被检单位，以便准时改良工作。

２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病工作规划7 一、学生防肥胖工作

（一）加强安康教育，提高肥胖危害性知晓度。针对学生家长，开展学生合理养分的安康宣教，利用家长会等时机，进展多方面内容的专题讲座；扩大宣传掩盖面，提高肥胖危害知晓度。

（二）加强体育熬炼，帮忙肥胖学生增加体质。仔细上好体育课，加强体育课堂教学治理，对体育课运动负荷进展评价，指导学生科学熬炼。仔细组织做好播送操，上好体育活动课，提高学生对体育熬炼的兴趣，培育学生养成良好的熬炼习惯。

（三）加强肥胖监测，把握学生肥胖发生状况。定期对学生进展体质监测，并对体质监测资料进展分析，了解学生肥胖发生总体状况，建立超重或肥胖学生档案，作为肥胖干预的重点对象。

（四）加强家校沟通，指导家长落实协作工作。对肥胖学生或有肥胖趋势的学生要准时与家长取得联系，并同步加强对家长的安康教育，指导家长为学生供应养分均衡的膳食，并催促学生适量运动。家长与学校相互协作，共同掌握学生体重。

（五）开展重点干预，力争降低肥胖检出率。针对肥胖学生或有肥胖

趋势的学生，开设有针对性的专业化矫治训练活动，增加学生活动量，合理膳食，积极帮忙学生掌握体重，增加体质。 二、学生防龋齿工作

（一）提高熟悉，高度重视儿童龋齿防治工作。龋齿被世界卫生组织列为仅次于癌症、心血管疾病的第三大非传染性疾病，龋齿的高发期为6—14岁。龋病已严峻影响中小学生的身体安康，*已将中小学生和幼儿园幼儿列为开展牙病防治、促进口腔安康的重点人群。因此，有规划地开展学生口腔疾病综合防治，加强学生口腔安康教育，培育良好的口腔卫生习惯，进展口腔安康检查，推广应用科学有效的口腔疾病预防相宜技术，对改善中小学生口腔安康状况，提高学生口腔安康水*具有重要意义。 （二）仔细组织，落实龋病防治措施。一是在小学开展集体刷牙培训，使学生把握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。二是加强龋病监测与干预治疗，定期组织对学生进展龋齿检查，对查出的龋病患者准时进展填充治疗。三有条件的并在学生、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟爱护漆防龋工作。

（三）广泛开展教育宣传，普及龋病防治学问。大力普及牙病防治学问，使学校教师、学生及家庭真正了解龋齿对学生身心安康带来的危害及开展龋病防治工作的重要意义，积极主动参加防治工作。 慢性病工作规划8 一、工作目标

1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进展网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进展检查、督导，并写出简报。

2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生效劳中心(站)为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立**区疾控中心治理、评价，综合性医院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生效劳中心(站)随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。

5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。

6、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案治理系统。 二、建档工作目标

1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%; 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录

及安康教育记录。 三、高血压工作目标

1、发觉并至少登记高血压患者100名;

2、对至少20名以上的患者进展标准化治理，其血压掌握率≥60%; 3、发觉并至少登记高危人群20名;

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%; 5、对高危人群的干预有记录及效果评价;

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%; 7、居民高血压防治学问知晓率达60%。 四、糖尿病工作目标

1、发觉并至少登记糖尿病患者30名;

2、至少对其中15名糖尿病患者进展标准化治理，血糖掌握率到60%; 3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%; 4、高危人群防治学问知晓率达60%;

5、对高危人群和一般人群进展安康教育有记录和效果评价。 五、实施规划

建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 (一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的“冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进展网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落

实到人。

(二)、高血压、糖尿病的治理 1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者治理卡并将全部信息录入相关的数据库，进展微机化治理 慢性病工作规划9

20xx年7月9日*疾病预防掌握局副局长孔灵芝在*例行新闻公布会上指出，《*慢性病防治工作规划(20xx—20xx年)》明确了各级*和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，并提出将安康融入各项公共政策的进展战略。孔灵芝通报了*慢性病防治工作进展状况，并对《*慢性病防治工作规划(20xx—20xx年)》和慢性病防控专家共识、慢性病防控核心信息等有关状况作解读。

据介绍，慢病防治规划的编制从启动到印发，共历时近两年的时间。经过多方协调，分散了共识，于今年5月由15个部委公布实施。《规划》严密围绕“人均期望寿命提高1岁”的安康核心目标，着力打造全国的慢

性病防治效劳体系，建立慢性病综合防治工作机制，明确“十二五”期间慢性病防治的详细目标和策略措施。 孔灵芝称，规划内容突出了四个特点：

一是构建*主导、部门合作的跨部门协调机制，明确了各级*和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，提出将安康融入各项公共政策的进展战略。

二是健全慢性病综合防治专业体系，建立疾病预防掌握机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生气构在慢性病防治中的分工负责和分级治理机制，逐步实现资源和信息的共享。

三是根据三级预防策略，针对全人群、高风险人群和慢病性患者分别提出有效的防治措施，表达预防为主、防治结合、关口前移、重心下沉的根本原则。

四是要借力卫生城镇、安康城镇创立，开展现范区建立和省部共建、搭建慢性病综合防治的*台，突出重点、分类指导，提高慢性病综合防治的力量和水*。规划的制定和出台对提高各级*重视，加强组织领导，完善部门协作机制和指导地方开展工作具有重要意义。

孔灵芝指出，为推动规划实施，卫生等部门积极实行措施，着力开展了以下工作：一是加大宣传的发动力度。*联合14个部委局、有关国际组织、一些国家*代表和企业代表召开了宣传贯彻规划的研讨会，结合本部门领域的工作，讨论提出了详细的措施，*安康教育中心制定了慢性病的

防治核心信息，为各地开展安康教育和安康促进供应技术支持。 二是增加公共财政投入，中心财政领先加大的对慢性病防控的投入力度。20xx年医改重大专项慢性病防控工程中心财政投入资金较20xx年增长了近1倍，地方各级财政也将加大慢性病防控工程的配套经费。 三是引导社会各界广泛参加。中华预防医学会等学会、协会组织了多种形式的活动，响应支持规划的发动，中盐、中粮等大型国企提出减盐，开发安康食品等行动的建议，积极支持*等部门落实规划。*疾病预防掌握专家委员会慢性病防治分会近70位知名专家形成专家共识，向各级*、社会各界、广阔群众和卫生系统提出了加强慢性病防治的建议。 四是加强指导和评估。目前*已经启动了重点慢性病专项行动规划的制定工作，托付*疾控中心、国家心血管病中心、国家癌症中心、中华医学会呼吸病分会等专业机构分别组织编制慢性病危急因素与监测、心血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸疾病的行动规划，争取尽早公布，指导各地进展实施。*还将会同相关部门，建立协调机制，制定规划实施评价体系，共同对规划落实状况实施考核和评价。 慢性病工作规划10

为建立健全符合我镇社会进展水*的慢性病治理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要安康危急因素暴露，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家根本公共卫生效劳标准》及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本规划：

一、居民安康档案治理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立安康档案，在20xx年建档率30%的根底上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，把握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和治理。 4、根据标准化治理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人安康治理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保存基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进展一次安康体检，并做好记录20xx年慢性病治理工作规划5篇20xx年慢性病治理工作规划5篇。

3、为65岁以上老年人每年进展一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立安康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争100%，并到达标准化治理。

三、高血压病患者安康治理（共青团工作规划）

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例到达95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类治理，要求开展村建

档率均要到达95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项 5、仔细学习效劳标准，把握慢病患者的安康指导、行为干预等安康学问，合理对患者进展干预指导。

6、根据标准化治理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料20xx年慢性病治理工作规划5篇工作规划。 四、2型糖尿病患者安康治理

1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类治理，并上报、汇总要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。