附表一
天津市建设工程质量 阶段验收自评报告
□地基 □基础 □主体结构 □节能
工程名称 施工单位名称 报告时间 年 月 日
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结构类型 建筑面积 验收阶段 开工时间 地基类型 地下/地上 平方米 层 数 项目经理 年 月 日 完工时间 年 月 日 一、 施工依据 二、 工程基本概况 三、 原材料及工程质量控制情况 .
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四、 工程施工质量验收资料情况 五、设计变更及其他需要说明的问题 六、自评结论 项目经理： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 施工单位公章： 注：此表内容为提示性内容，可根据工程实际增加和删减，并可延长表样。
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附表二
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天津市建设工程质量 阶段验收评估报告
（建筑工程部分）
□地基 □基础 □主体结构 □节能
工程名称 工程监理单位名称 报告时间 年 月 日
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阶段工程质量监理评估表
施工单位项目质量体系运行情况 原材料、工程质量控制情况 工程观感、实体情况 实体检测情况 质量控制资料、安全与功能 资料检查情况 检验批、分项、分部验收资料 情况 质量问题整改情况 遗留问题 土建 专业 监理 工程师对工程质量 签字 签字 签字 签字 给排水 暖通 电气 评估 情况 .
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工程质量评估意见及结论
总监理工程师： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 监理单位公章： .
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附表三
勘察单位工程质量合格证明书
单位工程名称 验 收 阶 段 勘察单位名称 勘察单位资质 □ 地基 □ 竣工 联系电话 质量验收意见： 项目负责人： 年 月 日 勘察单位公章 单位技术负责人： 年 月 日
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附表四
设计单位工程质量合格证明书
单位工程名称 设计单位名称 设计单位资质 验收阶段 联系电话 □地基 □基础 □主体结构 □节能 □竣工 年 工程设计使用年限 工程设计允许最终沉降量 mm 质量验收意见： 注册建筑师： 年 月 日 注册结构师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 设计单位公章 .
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附表五
检验批质量验收复查记录
工程名称 分项工程名称 检查评定记录 验收 部位 结果 质量验收规范的规定 1 2 主3 控4 项5 目 6 7 8 9 1 一2 般3 项4 目 5 6 验收人： 检查日期：
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附表六
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天津市建设工程质量 竣工验收自评报告
工程名称 施工单位名称 报告时间 年 月 日
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工程竣工检查报告
工程名称 工程地点 项目经理 开工时间 一、施工依据 二、工程基本概况及主要营造做法 三、原材料及工程质量控制情况 四、安全与功能、观感等检查情况 .
年 月 日 结构类型 建筑面积 平方米 层 数 地下/地上 竣工时间 年 月 日 .
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五、沉降观测、环境检测等情况 六、工程施工质量验收资料情况及统计汇总 七、设计变更及其他需要说明的问题 八、住宅工程分户验收情况 九、结论 项目经理： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 施工单位公章： 注：此表内容为提示性内容，可根据工程实际增加和删减，并可延长表样。
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附表七
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天津市建设工程质量 竣工验收评估报告
（建筑工程部分）
报告日期 年 月 日
工程名称工程监理单位名称.
工程基本概况
工程名称 工程地点 层 数 / 开工时间 工程规划 许可证号 监督单位 单位名称（全称） 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 工程项目监理人员 姓名 职务 专业 证书编号 备注 建筑面积 结构类型 预验收时间 完工时间 工程施工 许可证号 质量监督 注册编号 资质等级 .
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实施监理起始时间 竣工工程质量监理评估表
施工单位项目质量体系运行情况 原材料、工程质量控制情况 安全与功能、观感检查情况 沉降观测、环境检测等检查情况 设备试运行情况 质量控制资料、安全与功能资料、 观感资料检查情况 检验批、分项、分部验收资料情况 质量问题整改情况 住宅工程分户验收情况 其他 专业 监理 工程 师对 工程 质量 评估 .
土建 给排水 暖通 电气 签字 签字 签字 签字 .
情况 .
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工程质量评估意见及结论
总监理工程师： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 监理单位公章： .
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附表八 工程竣工资料核查记录（一）
工程 名称 类序别 号 分项工程名称 资料名称 验收 部位 记录 结果 1 单位（子工程）工程质量竣工验收记录 2 单位（子工程）工程质量控制资料核查记录 3 单位（子工程）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 4 单位（子工程）工程观感质量检测记录 5 建设工程规划验收合格证 6 建设工程消防竣工验收备案（凭证）告知书和抽查凭证或验收意见书 验收7 建设项目环境评估报告 文8 防雷检测 件 9 人防验收证明文件 10 标志牌镶嵌申报文件（表） 11 建设工程档案预验收证明 12 文明施工措施费支付证明 13 建设工程质量保修书 14 天津市商品住宅质量保证书 15 天津市商品住宅使用说明书 验收人： 日期：
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附表九 工程竣工资料核查记录（二）
工程 名称 类序资料名称 别 号 一 建筑与结构工程 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 2 工程定位测量、放线记录、技术复核 3 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告汇总表 记录 结果 分项工程名称 验收 部位 4 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 5 施工试验报告及见证检测报告 施6 隐蔽工程验收记录 工7 施工记录（施工日志） 文8 预制构件、预拌混凝土合格证汇总表 件 9 预制构件、预拌混凝土合格证 10 地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料 (1) 基坑（槽）工程施工验收记录 (2) 地基触（钎）探记录 (3) 地基处理工程验收记录 (4) 复合地基工程施工验收记录 (5) 桩基检测报告 .
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类序别 号 资料名称 记录 结果 (6) 桩基工程施工验收记录 (7) 结构实体混凝土强度记录 (8) 结构实体钢筋保护层厚度检测记录 11 检验批、分项工程质量验收记录 12 分部（子分部）工程质量验收记录 13 工程质量事故及事故调查处理资料 14 新材料、新工艺施工记录 15 其他 施二 节能工程 工1 图纸会审、设计变更、洽商记录 节能材料、设备、构配件和部品的质量证明2 文文件、进场验收记录、进场见证抽样复试报告汇总表 件 节能材料、设备、构配件和部品的质量证明3 文件、进场验收记录、进场见证抽样复试报告 4 隐蔽工程验收记录和相关图像资料 5 检验批、分项工程质量验收记录 6 分部工程质量验收记录 7 施工记录 8 其它对工程质量有影响的技术资料 三 给排水与采暖工程 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 2 材料、配件出厂合格证及进场检试验报告汇总表 .
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类序别 号 资料名称 记录 结果 3 材料、配件出厂合格证及进场检试验报告 4 管道、设备强度试验、严密性试验记录 5 隐蔽工程验收记录 6 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录 7 施工记录（施工日志） 8 检验批、分项工程质量验收记录 9 分部（子分部）工程质量验收记录 10 其它 四 建筑电气工程 施1 图纸会审、设计变更、洽商记录 工2 材料、配件出厂合格证及进场检试验报告汇文总表 件 3 材料、配件出厂合格证及进场检试验报告 4 设备调试记录 5 接地、绝缘电阻测试记录 6 隐蔽工程验收记录 7 施工记录（施工日志） 8 检验批、分项工程质量验收记录 9 分部（子分部）工程质量验收记录 10 其它 五 通风与空调工程 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 .
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类序别 号 资料名称 记录 结果 2 材料、配件出厂合格证及进场检试验报告汇总表 3 材料、配件出厂合格证及进场检试验报告 4 制冷、空调、管道强度试验、严密性试验记录 5 隐蔽工程验收记录 6 制冷设备运行调试记录 7 通风空调系统调试记录 8 施工记录（施工日志） 9 检验批、分项工程质量验收记录 施工文件 10 分部（子分部）工程质量验收记录 11 其它 六 电梯工程 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 2 设备出厂合格证及开箱检验记录汇总表 3 设备出厂合格证及开箱检验记录 4 隐蔽工程验收记录 5 施工记录（施工日志） 6 接地、绝缘电阻测试记录 7 负荷试验、安全装置检查记录 8 检验批、分项工程质量验收记录 9 分部（子分部）工程质量验收记录 10 其它 .
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类序别 号 七 建筑智能化工程 资料名称 记录 结果 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 材料、设备出厂合格证及技术文件及进场检试验报告汇总表 材料、设备出厂合格证及技术文件及进场检3 试验报告 2 4 隐蔽工程验收记录 施5 施工记录（施工日志） 工6 系统功能测定及设备调试记录 文7 系统技术、操作和维护手册 件 8 系统管理、操作人员培训记录 9 系统检测报告 10 检验批、分项工程质量验收记录 11 分部（子分部）工程质量验收记录 12 其它 验收人： 日期：
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附表十 工程安全和功能检验核查及主要功能抽查记录
工程 名称 类序资料名称 别 号 一 建筑与结构工程 1 屋面淋水试验记录 2 地下室防水效果记录 3 有防水要求的地面蓄水试验记录 4 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 5 抽气（风）道检查记录 施6 建筑物沉降观测记录、超深基坑监测报告 工7 室内环境检测报告 文8 其它 件 二 节能工程 1 节能工程性能检测报告 2 分项工程名称 验收 部位 记录 结果 建筑外门窗抗风压、气密性、水密性、传热系数、抗揭露因子检测报告 中空玻璃露点、门窗玻璃的遮蔽系数及可见光透射比检测报告 建筑幕墙、采光顶保温性能、抗风压、气密3 4 性、水密性、平面内变形、遮阳系数、可见光透射比、中空玻璃露点检测报告 .
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类序别 号 资料名称 记录 结果 5 建筑维护结构节能做法现场检验记录 6 外窗气密性能现场检测报告 7 风管及系统严密性检验记录 8 现场组装的组合式空调机组的漏风量测试记录 9 设备单机试运转及调试记录 10 系统无生产负荷联合试运转及调试记录 11 其它 三 给排水与采暖工程 1 给水管道通水试验记录 施工文件 2 暖气管道、散热器压力试验记录 3 卫生器具满水试验记录 4 消防管道、燃气管道压力试验记录 5 排水干管通球试验记录 6 其它 四 电气工程 1 照明全负荷试验记录 2 大型灯具牢固性试验记录 3 避雷接地电阻测试记录 4 线路、插座、开关接地检验记录 5 其它 五 通风与空调工程 .
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类序别 号 资料名称 记录 结果 1 通风、空调系统试运行记录 2 风量、温度测试记录 3 洁净室洁净度测试记录 4 制冷机组试运行测试记录 5 其它 施六 电梯工程 工文1 电梯运行记录 2 电梯安全装置检测报告 件 3 技术监督局检测合格报告 4 其它 七 智能建筑 1 系统试运行记录 2 系统电源及接地检测报告 3 其它 验收人： 日期：
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附表十一 单位（子单位）工程观感质量检查记录
工程 名称 序项目 号 1 2 建3 筑4 与5 结6 构 7 8 1 楼梯、踏步、护栏 门窗 室内地面 室内顶棚 室内墙面 水落管，屋面 室外墙面 变形缝 记录 结果 分项工程名称 验收部位 给2 排卫生器具、支架、阀门 水3 与检查口、扫除口、地漏 采4 暖 散热器、支架 1 配电箱、盘、板、接线 管道接口、坡度、支架 建盒 筑2 电设备器具、开关、插座 气 3 防雷、接地 .
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序号 1 2 项目 风管、支架 风口、风阀 记录 结果 通3 风风机、空调设备 与4 阀门、支架 空5 调 水泵、冷却塔 6 1 绝热 运行、平层、开关门 2 电层门、信号系统 梯 3 机房 1 智机房设备安装及布局 能建2 现场设备安装 筑 观感质量综合评价 验收人： 日期：
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附表十二 住宅工程质量分户验收表（一）
房(户)号 建设单位 施工单位 监理单位 开工日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 综合验收结论 验收内容 室内主要空间尺 门窗及安装 楼地面、墙面和顶棚 防水工程质量 采暖系统安装质量 室内给水、排水系统安装质量 室内电气工程安装质量 验收日期 竣工日期 验收结论 验收人： 日期：
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土建工程质量分户验收记录表（二）
验 收 记 录 验收项目 空室内净宽 间室内净长 尺寸 室内净高 抹灰质量 墙 饰面砖粘贴面 质量 顶抹灰质量 棚 吊顶质量 整体 面层质量 地板块 面 面层质量 木竹 面层质量 屋面防水质量 卧卧卧卧厅厅厅厅卫卫卫卫厨厨餐餐1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 阳台1 阳台2 门门门门窗及安装 1 2 3 质量 护栏安装质量 卫1 有防水要求房间闭水试验 通风道安装 质量 邮政信报箱 安装质量 门门门4 5 6 卫2 门门门7 8 9 卫3 窗窗窗1 2 3 卫4 窗窗窗4 5 6 厨1 窗窗窗7 8 9 厨2 验收人： 日期：
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建筑给排水及采暖工程质量分户验收记录表（三）
验收项目 室室内给水管内道安装质量 给排水室内排水管工道安装质量 程 验收项目 散热器的安采装质量 暖分户采暖管工道分户打压程 试验 卫1 卫2 验 收 记 录 卫3 卫4 厨1 厨2 卧卧卧卧厅厅厅厅卫卫卫卫厨厨餐餐1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 验收人： 日期：
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建筑电气工程质量分户验收记录表（四）
验 收 记 录 验收项目 灯灯灯灯灯灯灯灯灯1 2 3 4 5 6 7 8 9 灯具的安装 质量 建筑电气 照明开关开开开开开开开开开开开开开开开开开开安装位置、关关关关关关关关关关关关关关关关关关开关控制顺序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 灯灯灯灯灯灯灯灯111111110 1 2 3 4 5 6 7 灯18 工漏电保护装程 置模拟动作试验 配电箱 插插插插插插插插插插插插插插插插插插座座座座座座座座座座座座座座座座座座1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 验收人： 日期：
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室内主要空间尺寸抽测记录表（五）
房净高推算值间 (mm) 编号 H 实测值(mm) 计算值(mm) 净高 净开间 极差 H1 H2 H3 H4 H5 L1 L2 L3 L4 最大 极偏差 差 室内净空尺寸测量示意图北套型示意图贴图区 实测 房间，不合格 房间,需整改处理房间： 。 验收人： 日期：
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