（施工前自评用表） 工程名称： 施工单位： 建筑面积 项目经理 自评机构人员签名 结构层数 自评时间 形象进度 年 月 日 施工前自评工作主要包括以下内容： 1、施工项目的中标通知书、施工合同、施工许可证等基本建设程序符合性情况； 2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录建立情况； 3、施工项目安全生产管理组织机构及相应人员的安全生产岗位职责和工作制度等建立健全情况；关键岗位人员到位情况； 4、按照《施工企业安全生产管理规范》（GB50656-2011）规定施工前应建立完善的各项制度措施的情况； 5、施工组织设计、危险性较大分部分项工程清单以及专项施工方案的制定情况； 6、按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）规定中实际发生项目的检查落实情况； 7、扬尘污染措施的制定落实情况； 8、其他。 （相关表格及落实整改情况可附后） 自评结果： 经项目部施工前自评，以上自评内容 。 项目经理签名： 年 月 日 施工单位安全管理部门意见： 经复核，同意项目部自评结果。 施工单位安全机构负责人签名（盖章）： 年 月 日
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