涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件申请表

附件3；

受理编号： 黑（哈尔滨）卫水字（ ）第 号 受理日期： 年 月 日 黑龙江省涉及饮用水卫生安全产品

卫生许可批件申请表

产品名称 xx牌PP-R管材 申请单位 xx 管材公司 （公章） 申请日期 xxxx年x月x日

黑龙江省卫生和计划生育委员会制

填 表 须 知

1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、卫生规范和标准、确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

3、所附资料均应使用A4规格纸张打印，并逐页加盖单位公章（或骑缝章）。

4、申请人应当使用电脑打印或签字笔工整地填写表格或签字，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

5、申报材料一式三份，一份存档备查，一份交监督科室，一份审批科室。

产品名称 及型号 产品类别 Xx管材公司 输配水设备 生产企业 Xx管材公司 地 址 申报单位 地 址 电 话 传 真 Xx市xx区xx街xx号 Xx管材公司 Xx市xx区xx街xx号 xxxxxxxx xxxxxxxx 邮 编 联 系 人 邮 编 xxxxxx xxxxxx 张三 生产企业和申报单位保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（公章） 法定代表人（签章） 年 月 日 申报单位（公章） 法定代表人（签章） 年 月 日

申 报 材 料 目 录 序号 材 料 名 称 份数 页数 1、黑龙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件申请表（变更） … …… 页 2、卫生许可批件原件 ……………………………………………… … …… 页 3．健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表、生产能力现场审核意见… … 页 其它需要说明的问题