穿刺并置管分次抽取积液及心包腔内药物注射治疗大量心包积液临床分析

中国临床研究２０１４年９月第２７卷第９期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１４，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．９　１０６５　・临床研究・　穿刺并置管分次抽取积液及心包腔内药物　注射治疗大量心包积液临床分析　韦锋　蚌埠市第一人民医院心内科，安徽蚌埠２３３０００　摘要：目的探讨心包穿刺并置管分次抽取积液并心包腔内药物注射治疗大量心包积液（结核性、肿瘤性）的疗　效。方法２００２年１月至２０１３年１２月符合纳选条件的１３例大量心包积液患者，结核性９例，肿瘤性４例（其中　乳腺癌１例，肺癌２例，卵巢癌１例）。经多次超声测量后，于ＤＳＡ室在Ｃ型臂Ｘ线机透视引导下行心包穿刺、留　置中心静脉导管，分次抽取积液并向心包腔内注射大剂量异烟肼和地塞米松（结核性），顺铂（肿瘤性）治疗。结果　ｌ３例患者均接受心包腔内药物注射，导管留置时间５—２１　ｄ，平均６．５　ｄ，分次抽取积液５５０～２　６００　ｍｌ，平均　１　２４０　ｍｌ；完全缓解９例，部分缓解３例，死亡１例；亦即９例结核性均临床痊愈，４例肿瘤性中３例有效，１例卵巢　癌患者短期内死于多器官衰竭。置管操作和留置过程中无并发症发生，无继发感染，无肝、肾功能的损害及骨髓抑　制；１０例患者获随访０．５～１．５年，１例出现心包缩窄。结论心包穿刺置管分次抽取积液并心包腔注射药物治疗　大量心包积液，操作简便，置管可靠，可及时、快捷地消除心包填塞症状，创伤低，疗效肯定，无明显不良反应，安全　可行。　关键词：心包积液；超声心动图；磁共振成像；心包穿刺；中心静脉导管留置　中图分类号：Ｒ　５４２．１　２文献标识码：Ｂ文章编号：１６７４—８１８２（２０１４）０９—１０６５—０２　作者对２００２年１月至２０１３年ｌ２月１３例大量　穿刺液１１例为血性，２例为草黄色。细胞学检查：恶　心包积液患者，采用穿刺、留置中心静脉导管，分次抽　性细胞１例，抗酸杆菌１例。　取积液并向心包腔内注射大剂量异烟肼和地塞米松　１．２方法患者半卧位，穿刺前反复超声测量和定　（结核性）、顺铂（肿瘤性）的方法治疗，取得较好疗　位，在ＤＳＡ室Ｃ型臂ｘ线机透视引导并心电监护下　效，现报道如下。　行心包穿刺并留置中心静脉导管。穿刺部位常规消　１资料与方法　毒局麻后，用配有弹性导丝引导的穿刺针进行心包穿　刺，突破感消失回抽有积液后，将Ｊ型弹性导丝沿穿　１．１　临床资料２００２年１月至２０１３年１２月符合纳　刺针腔送入心包腔内８—１０　ｃｍ，退出穿刺针，保留导　选条件大量心包积液患者ｌ３例，其中男性８例，女性　丝，继之用扩张针套人导丝缓慢扩张皮肤、皮下组织　５例；年龄４６—８Ｏ岁，平均６０．８岁；结核性９例，肿瘤　及心包壁层，退出扩张针，再沿导丝将中心静脉导管　性４例（乳腺癌、卵巢癌各１例，肺癌２例）。所有人　缓慢送入心包腔内８～１２　ｃｍ，退出导丝，固定留置的　选患者均有不同程度的进行性呼吸困难、胸闷、心悸、　导管，ｘ线透视下并结合患者临床表现，首次抽取积　乏力、低血压、颈静脉充盈或怒张、下肢浮肿等心包填　液２００～４００　ｍｌ，并向心包腔内注射异烟肼３００　ｍｇ、　塞症状和体征，部分患者有不同程度的咳嗽、出汗、纳　地塞米松５　ｍｇ加生理盐水３—５　ｍｌ（结核性）或注射　差、发热。ｘ线胸片均提示心影增大，呈烧瓶样改变，　顺铂８０　ｍｇ加生理盐水５０　ｍｌ（肿瘤性），消毒导管外　透视下心影形态随患者体位改变而变化，其中４例患　口，肝素帽封口，用无菌纱布包裹固定在皮肤上。嘱　者合并有胸腔积液，１例有少量的腹水。超声心动图　患者多次变更体位，使药物充分接触心包膜，安返病　均提示心脏被液性暗区包绕，心包腔前后壁均存在≥　房后常规给予心电监护，每例患者均每隔２４　ｈ后行　２０　ｍｍ液性暗区，最多达５１　ｍｍ。心电图均有异常，　床边抽取积液，并每次均向心包腔内注射异烟肼　按发生的频率依次为窦性心动过速、低电压、不完全　３００　ｍｇ、地塞米松５　ｍｇ加生理盐水３—５　ＩＩｌｌ（结核性）　右束支传导阻滞、房性早搏、房颤、ｓＴ—Ｔ改变。心包　或注射顺铂８Ｏ　ｍｇ加生理盐水５Ｏ　ｍｌ（肿瘤性）。期　间间断性行床边心脏彩超动态监测积液量，待积液完　ＤＯＩ：１０．１３４２９／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｃｒ．２０１４．０９．０１０　全消失４８　ｈ后拔管，根据病理特点请相关科室协助　确立治疗方案给予抗结核或手术、化疗、局部放疗及　１０６６　中国临床研究２０１４年９月第２７卷第９期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１４，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．９　营养支持等综合治疗。　１．３疗效评价术后定期行心脏彩超检查，跟踪随　访至患者死于原发病或痊愈。平均随访时间为１０个　月。按照ＷＨＯ制定的标准。（１）完全缓解（ＣＲ）：心　包积液完全消失，临床症状消失，并维持至少４周以　上；（２）部分缓解（ＰＲ）：心包积液减少５０％以上，心　包填塞症状明显减轻，并维持至少４周以上；（３）无　效（ＮＣ）：未达到上述指标。　２结果　人选病例均接受心包腔内药物注射，留置导管时　间５—２１　ｄ，平均６．５　ｄ，分次抽取积液５５０～　２　６００　ｍｌ，平均１　２４０　ｍｌ；ＣＲ　９例，ＰＲ　３例，死亡１例；　亦即９例结核性患者均临床痊愈，４例肿瘤性患者中　３例有效，１例卵巢癌患者短期内死于多器官衰竭。　置管操作和留置过程中无并发症发生，无继发感染，　无肝、肾功能的损害及骨髓抑制。对１Ｏ例患者随访　０．５—１．５年，有１例患者出现心包缩窄症状。　３讨论　心包是有脏层和壁层组成的一浆膜囊，两层之间　潜在的腔隙为心包腔。正常心包腔内有１５～３０　ｍｌ　液体，起到润滑作用减少壁、脏层之间的摩擦。当心　包腔内液体聚集超过５０　ｍｌ则定义为心包积液。心　包积液为一种较常见的临床表现，由于目前影像学的　发展，心包积液的检出率明显上升。引起心包积液的　疾病种类繁多，原因复杂，可原发于心包组织，或继发　于临近器官疾病，也可以是全身性疾病的表现之　一＿ｌ　Ｊ。常见的病因包括感染、肿瘤、结核、心肌梗　死、外伤、放射、结缔组织病、代谢性疾病、药物以及原　因不明的特发性心包积液。心包积液按积液性质分　为血性、乳糜性、胆固醇性和脓性等，按发生机制分漏　出性和渗出性，依据病理的演变可分为纤维蛋白性、　浆液纤维蛋白性、化脓性等　Ｊ。心包积液的临床表　现由病因和积液产生的速度和量决定，主要为心包填　塞症状。其检查ｘ线胸片提示心影两侧扩大，心影　正常轮廓消失，呈烧瓶状或梨状。超声心动图是迅速　可靠、简单易行的诊断方法，临床已经广泛使用。　ＭＲＩ能清晰显示心包积液的位置、范围和容量，并根　据积液的信号强度推测积液的性质。心包穿刺术有　助于了解积液的性质，将积液作常规、生化、细菌培养　查找抗酸杆菌、找肿瘤细胞等，可帮助查明病因，同时　能缓解心脏受压的症状。肺结核、淋巴结核、肺癌、纵　隔肿瘤和乳腺癌多为其原发病Ｈ　Ｊ。恶性心包积液常　为血性，生长迅速，患者多因急性心包填塞症状就诊，　就诊前多有发热、盗汗、疼痛等原发病症状，但就诊时　易被心脏填塞的症状掩盖导致误诊。对有发热、盗汗　等症状的患者首先考虑结核性的可能，可给予诊断性　抗结核治疗；对于年龄偏大的患者，多考虑肿瘤性的　可能，应积极寻找原发病灶。心包积液的病程和预后　主要取决于原发病因。多数急性心包积液经过一段　时间或经原发病治疗后逐渐吸收、减少而消失。病毒　性、特发性、心肌梗死后心包积液通常为短暂的、自限　性的，持续１～６周后消失。慢性心包积液可以持续　较长时间不发生心包填塞。如为结核性或化脓性心　包积液，及时有效治疗，可望获得痊愈。部分患者可　发展成缩窄性心包炎，恶性心包积液，预后差。　异烟肼、地塞米松、铂类这些药物具有强渗透性，　起效快，作用持久，可直接杀伤结核杆菌和肿瘤细胞，　地塞米松有较强的抗炎作用和减少炎症反应，从而减　轻局部的渗出和粘连。选择铂类药物治疗肿瘤性积　液，因其还可以预防心包积液的复发　。国内有文　献报道，应用顺铂与凝血酶单次序贯灌注或腔内注射　高聚金葡素也有较好疗效　Ｊ。　中心静脉导管留置心包腔内行分次抽取心包积　液，操作简便，患者创伤小，易于接受，且不易感染，可　以较长时间保留，后期抽液过程中根据积液情况可以　选择边抽液边轻微外拔１～２　ｃｍ，方便抽液。另外，　该导管较软，患者日常活动基本不受限制，可通过患　者改变体位将腔内积液彻底抽取干净，心包腔内注射　药物安全方便，可避免常规穿刺液体量减少时针尖对　心脏的损害，同时避免了继发感染、增加穿刺风险、额　外费用的花费以及给患者带来的痛苦　卜　。本方法　技术难度要求不高，安全有效，较适合基层医院开展。　参考文献　［１］陆再英．内科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：３５５．　［２］杨跃进，华伟．阜外心血管内科手册［Ｍ］．北京：人民卫生出版　社．２００６：５４５—５５０．　［３］李振．恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出　版社，１９９０：１２２—１５４．　［４］　宋长顺，蔡鑫，黄金风，等．心包炎十年来的病因及近期疗效分　析［Ｊ］．蚌埠医学院学报，１９９４，１９（１）：４４—４５．　［５］尤光贤，蒋先明，左慧敏．４２例恶性心包积液的ｌ临床处理［Ｊ］．实　用肿瘤杂志，２００９，２４（５）：４９７—４９８．　［６］　贾敏，李再波．改良中心静脉导管留置治疗心包积液８０例临床　评价［Ｊ］．中国基层医药，２００７，１４（２）：２３７—２３９．　［７］刘可权，胡文忠，钟满钞．２５例心包积液置管引流的体会［Ｊ］．中　国实用医药，２０１０，５（２１）：３７—３９．　［８］　田野，谭洪文，吴漫，等．心包穿刺置管引流治疗大量心包积液　疗效分析［Ｊ］．中国循环杂志，２０１２，２７（３）：１９５．　收稿日期：２０１４—０４—２７修回日期：２０１４—０５—０８编辑：石嘉莹