２９８ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０．Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．２ 中国临床医学２０１０年４月 第１７卷第２期 ・个案报告・ 利妥昔单抗联合化疗治疗以急性肾功能衰竭为首 发表现的Ｂ细胞性恶性淋巴瘤１例 沈婵娟 袁朝晖 陈慧娟 胡国瑜 （湖南省株洲市一医院血液科，湖南株洲４１２０００） 中图分类号Ｒ７３３．１ 文献标识码 Ａ 恶性淋巴瘤常由于输尿管梗阻或肾实质浸润而 导致肾功能衰竭，但是以急性肾功能衰竭为首发表 现的淋巴瘤文献报道并不多。对该疾病的治疗目前 尚无一个安全、成熟的方案。我们最近用利妥昔单 抗联合化疗成功地抢救了１例以急性肾功能衰竭为 首发表现的Ｂ细胞性淋巴瘤患者，现报告如下。 １病史摘要 患者男性，６４岁。因全身浮肿１周，腹胀５ ｄ， 尿量减少３ ｄ于２００８年９月４日人住我院肾内科。 体检：Ｔ ３６．０℃，Ｐ ７４次・ｍｉｎ～，Ｒ ２０次・ｍｉｎ ， ＢＰ １５０／９２ ｍｍＨｇ，营养中等，全身中度凹陷性浮 肿。双侧耳后分别可扪及约２ ＣＩＴＩ×１ ＣＩＴＩ，１ ｃｍ×１ ｃｍ大小淋巴结，质韧，无压痛，与周围组织无明显粘 连。双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率７４次・ ａｒｉｎ～，律齐，无杂音，腹稍膨隆，无压痛和反跳痛， 肝脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性，双侧巴氏症 （一）。人院时查血尿素氮６．４ ｍｍｏ［・Ｉ 、肌酐８３ ｇｍｏｌ・Ｌ～、尿酸３３４ ｂｔｍｏｌ・Ｌ，尿量约５００ ｍＬ・ ｄ一，血ＡＬＴ １１ ＩＵ・Ｌ～、ＡＳＴ ２Ｏ ＩＵ・Ｌ～、ＡＬＢ ２２．８４ ｇ・Ｌ～，尿潜血（＋＋），尿蛋白（＋十＋），２４ ｈ尿蛋白定量０．６ ｇ・Ｌ～，血白细胞１７．５２ Ｘ １ ０ ・ Ｌ～，血小板７２×１０ ・Ｌ ，血红蛋白９２ ｇ・Ｉ ～。 在肾内科住院期间监测患者肾功能，尿素氮、肌酐进 行性上升，９月８日血尿素氮１９．４７ ｍｍｏｌ・Ｌ，肌 酐４４９ ｔｓｍｏｌ・Ｌ～，尿酸３６９“ｔｏｏｌ・Ｌ～，无尿。开 始行血液透析，隔天１次，９月１０ １３患者出现咽痛、 咳嗽、痰中带血，体检发现双侧扁桃体Ⅱ度肿大，右 侧扁桃体窝处可见一肿物，表面破溃，行扁桃体活检 提示Ｂ细胞性非何杰金淋巴瘤，免疫组化示：ＣＤ２０ （＋），ＣＤ４５ＲＯ（＋），ＣＤ５６（一），ＴＩＡ一１（一），ＣＤ７９ （＋＋），ＣＤ３（一）。９月１９日血尿素氮９．２ ｍｍｏｌ・ 通讯作者胡国瑜，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｏｃｔｏｒｈｇｙ＠１６３．ｃｏｍ Ｌ ，肌酐７６０ ｍｏｌ・Ｌ～，尿酸２２４ ｔ￣ｍｏｌ・Ｌ～。 考虑患者肾功能进行性恶化与淋巴瘤相关，于９月 ２２日转入血液科，行纵隔、腹部ＣＴ检查未发现肿 大淋巴结，骨髓检查示正常骨髓象。于９月２３日开 始行Ｒ—ＣＯＰ方案化疗（利妥昔单抗６７０ ｍｇ（３７５ ｍｇ・ｍ。）ｄ１，环磷酰胺０．４ ｄｌ，３，５，长春瑞滨４５ ｍｇ ｄｌ，强的松９０ ｍｇ ｄｌ～ｄＴ）。化疗过程中在环磷 酰胺间歇期辅以血液透析治疗，加强营养支持及维 持水电解质平衡，化疗第７天，患者尿液量１ ０３０ ｍＩ ，复查血尿素氮，肌酐进行性下降。于１０月２０ 日复查血尿素氮１０．９５ ｍｍｏｌ・Ｌ～，肌酐２２２ ｂｔｍｏｌ ・Ｉ 一，尿酸２９６／￣ｍｏｌ・Ｌ～，尿液量恢复正常，行第 ２疗程化疗。予Ｒ—ＣＨＯＰ方案（利妥昔单抗６７０ ｍｇ ｄ１，环磷酰胺０．４ ｄ２，４，６，长春瑞滨４５ ｍｇ ｄｌ，强的 松６０ ｍｇ ｄｌ－－ｄ７，表阿霉素１２０ ｍｇ ｄ２），化疗过程 顺利，于１１月４日出院。患者出院后，一般情况可， 按期返院行化疗，予以２疗程Ｒ＋ＣＨＯＰ及２疗程 ＣＨＯＰ，肾功能完全正常，获得完全缓解。 ２讨 论 ２．１ 恶性淋巴瘤引起急性肾功能衰竭的机制 在 淋巴细胞增殖性疾病中肾脏受累很常见，其最常见 的原因就是腹膜后腹主动脉旁淋巴结压迫双侧输尿 管，此外就是非霍奇金淋巴瘤浸润肾实质引起肾功 能不全。尽管尸检显示４２ ～５７ 的非霍奇金淋 巴瘤患者有肾脏受累，但其临床报道率仅０．５ Ａ～ ０７．３ ［１一。关于淋巴瘤相关性急性肾功能衰竭的机 制有：自发性肿瘤溶解综合征引起的严重的高尿酸 血症从而导致肾功能衰竭＿２ ；淋巴瘤在发展过程中 浸润肾脏，或者原发于肾实质的淋巴瘤引起肾功能 恶化ｌ３］；高钙血症引起的肾钙沉着症导致的肾功能 衰竭 ；淋巴瘤相关性嗜血细胞综合征的高细胞因 子血症引起肾小管坏死样病变从而导致肾功能衰 竭；血管内淋巴瘤引起急性肾前性肾衰 ］。本文患 中国临床医学２０１０年４月 第１７卷第２期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０．Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．２ ２９９ 者的腹部ＣＴ检查未发现腹腔肿大淋巴结，排除了 腹腔肿大淋巴结压迫双侧输尿管造成的梗阻性肾 病；该患者血尿酸正常排除了尿酸性肾病；此外该患 者无出血、失水表现，不考虑血容量不足引起的急性 疗。此后该患者行了３疗程Ｒ—ＣＨＯＰ及２疗程 ＣＨＯＰ方案化疗。在第２疗程化疗结束后患者临 床症状缓解，。肾功能基本恢复正常。随访该患者至 今，一般情况好，病情完全缓解，表明利妥昔单抗用 于急性肾衰是安全的。 参考文献 １ Ｇｅｆｆｅｎ ＤＢ，Ｆｉｓｈｅｒ ＲＩ，Ｌｏｎｇｏ ＤＩ ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｎａｌ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｄｉｆ— ｆｕｓｅ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｌｙｍｐｈｏｍａｓ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｃｏｍｂｉｎａ— 肾前性肾衰；患者骨髓细胞学检查未发现嗜血组织 细胞，不支持嗜血细胞综合征相关的肾损害。患者 肾功能恶化的病因，考虑淋巴瘤浸润肾实质可能性 大，但需行肾脏活检以进一步明确。 ２．２ 利妥昔单抗治疗急性肾功能衰竭为首发表现 ｔｉｏｎ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，】９８５，３（５）： 的Ｂ细胞性恶性淋巴瘤 对伴急性肾功能衰竭的 淋巴瘤患者并无标准的治疗方案，因为报道的病例 比较少。最常见的治疗方案是环磷酰胺、长春新碱、 阿霉素、泼尼松，其他各种化疗药物也有所尝 试［６ 。２０００年利妥昔单抗获得中国食品药品监督 管理局批准用于我国临床治疗难治复发的ＣＤ２０阳 性的Ｂ细胞性非何杰金淋巴瘤，但利妥昔单抗用于 急性肾功能衰竭患者的经验尚有限。 利妥昔单抗是一种嵌合鼠／人的单克隆抗体，该 抗体与正常或恶性Ｂ细胞淋巴瘤表面的ＣＤ２０特异 性的结合，并引发Ｂ细胞溶解的免疫反应。细胞溶 解的可能机制包括补体依赖性细胞毒性和抗体依赖 性细胞毒性，并可诱导细胞凋亡 ］。此外，体外实验 证明，利妥昔单抗可使药物抵抗性人体淋巴细胞对 一些化疗药的细胞毒性敏感。放射性核素造影显示 ７ ～２８ 的利妥昔单抗通过尿路排泄，大部分的药 代动力学实验集中在研究利妥昔单抗血浆浓度和临 床疗效之间的关系，肾脏对该药清除方面的作用尚 不是很清楚ｕ”］。Ａｎａｎｄ等 们的研究显示血液透析 后利妥昔单抗的血浆浓度较透析前高，且在透析液 标本中未发现利妥昔单抗，证实利妥昔单抗不被血 液透析所清除。利妥昔单抗用于急性肾功能衰竭患 者的经验有限，文献口＿１２１４Ｊ报告５例并有急性肾功 能衰竭的淋巴瘤患者应用利妥昔单抗，其中４例患 者行血液透析 ¨］，其中１例用利妥昔单抗３７５ ｍｇ・ｍ～，分次给药，１００ ｍｇ・ｄ ［ ］，其余的都是 １次给３７５ ｍｇ・ｍ～，这５例都未出现利妥昔单抗 输注相关不良反应，其中３例获得完全缓解，肾功能 恢复ｌ３ ”］，１例部分缓解，４个月后死于败血症 ， 还有１例疾病无进展，肾功能无恶化ｕ 。本文患 者，化疗前１周血透３次，但肾功能进行性恶化，尿 量逐渐减少，淋巴瘤诊断明确后，给予Ｒ—Ｃ（）Ｐ方案 化疗１疗程，化疗期问行血液透析３次，化疗第７天 患者尿量增多，肾功能好转，已无需再行血液透析治 ６４６ ６５３． ２ Ｋａｒａｇｉａｎｎｉｓ Ａ，Ｔｓｏｒｌａｌｉｓ Ｉ，Ｋａｋａｆｉｋａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌ— ｕｒｅ ｄｕｅ ｔｏ ｔｕｍｏｒ ｌｙｓｉｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｎｏｎ Ｈｏｄｇｋｉｎ ｓ ｌｙｍｐｈｏｍａ￣Ｊ］．Ａｎｎ Ｈｅｍａｔｏｌ，２００５，８４（５）：３４３—３４６． ３ Ｄｉｓｋｉｎ ＣＪ，Ｓｔｏｋｅｓ ＴＪ，Ｄａｎｓｂｙ ＬＭ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｄｕｅ ｔｏ ａ ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｎａｌ Ｂ—ｃｅｌｌ ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００７， ５０（５）：８８５－８８９． ４ Ｃｈａｎｇ ＰＹ，Ｉ ｅｅ ＳＨ，Ｃｈａｏ ＴＫ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｄｕｅ ｔｏ ｈｙｐｅｒｃａｌｃｅｍｉａ ｒｅｌａｔｅｄ ｎｅｐｈｒｏｃａｌｃｉｎ。ｓｉｓ ｉｎ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｏｆ ｎｏｎ— Ｈｏｄｇｋｉｎ ８ ｌｙｍｐｈｏｍａ ｆｅａｔｕｒ—ｉｎｇ ｓｗｅｌｌｉｎｇ ｏｆ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｋｉｄｎｅｙｓ ［Ｒ］．Ａｎｎ Ｈｅｍａｔｏｌ，２００８，８７（６）：４８９—４９０． ５ Ｓｅｒｒａｔｒｉｃｅ Ｊ，Ｄｕｓｓｏｌ Ｂ．Ｉ ｙｍｐｈｏｍａ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａ ｒａｒｅ ｃａｕｓｅ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｐｒｅｒｅｎａｌ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０（／８，６９（６）：４５４—４５６． ６ Ｉ ｏｍｍａｔｚｓｃｈ ＳＥ，Ｂｅｌｌｉｚｚｉ ＡＭ，Ｃａｔｈｒｏ ＨＰ．ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｒｅｎａｌ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｂｙ ｈｅｍａｔｏｌｙｍｐｈｏｉｄ ｍａｌｉｇｎａｎ— ｃｙＥＪ￣．Ａｎｎ Ｄｉａｇｎ Ｐａｔｈｏｌ，２００６，１Ｏ（４）：２３０—２３４． ７ Ｓｉｍｓｅｋ Ｓ，Ｏｅｎ ＡＩ ，Ｃｏｍａｎｓ ＥＦ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｄｕｅ ｔｏ ｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎ ｌｙｍｐｈｏｍａｉｎｆｉｈｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｋｉｄｎｅｙｓ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｂｙ ｕ１ｔｒａｓ０ｎ０ｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏ— ｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００３，５９（５）：３８３ ３８７． ８ Ｏｍｅｒ ＨＡ，Ｈｕｓｓｅｉｎ ＭＲ．Ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｎａｌ ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ— ｏｇｙ，２００７，１２（３）：３１４ ３１ ５． ９ Ｃｅｒｎｙ Ｔ，Ｂｏｒｉｓｃｈ Ｂ，ｌｎｔｒｏｎａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｒｉｔ ｕｘｉｍａｂ［Ｊ］．Ａｎｔｉｅａｎｃｅｒ Ｄｒｕｇｓ，２００２，１３ Ｓｕｐｐｌ ２：３－１【】． １０庄静丽，徐建民，邹善华，等．嵌合型一ＣＤ ｃ．单抗联合化疗治疗５ 例难治性淋巴瘤［Ｊ］．中国临床医学．２００２，９（５）：４９３ ４９５． １１ Ａｎａｎｄ ＰＪ，Ｐａｕｌ ＭＤ，Ａｎｄｒｅ ＭＫ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｅｎｄ ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｗｉｔｈ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ：ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ ｅ ｖａｌｕａｔｉｏｎ ｓｕｇｇｅｓｔｓ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｓ ｎｏｔ ｅｌｉｍｉｎａｔｅｄ ｂｙ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｇＪ］．Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ，２００２，７１：２１９ ２２２． １２ Ｏｓｔｒｏｎｏｆｆ Ｆ。（）ｓｔｒｏｎｏｆｆ Ｍ。Ｆｌｏｒｆｉｎｃｉｏ Ｒ，ｅｔ ａ１．ＳａｆｅｔＹ ｏｆ ｆｒａｃ ｔｉｏｎａｔｅｄ ｄｏｓｅ ｏｆ ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｈｅ—— ｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｌｅｕｋ Ｌｙｍｐｈｏｍａ，２００６，４７（４）：７５７—７５９． １３ Ｍａｒｇａｒｉｔａ Ｔ，Ｂｏｒｉｓ Ｒ，ｌｔａｉ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ ｉｎ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｄｕｅ ｔｏ Ｂ—ｃｅｌｌ ｌｙｍｐｈｏｍａｔｏｕｓ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｋｉｄｎｅｙｓ［Ｊ￣．Ｌｅｕｋｅｍｉａ ８－Ｌｙｍｐｈｏｍａ，２００４，４５（４）：８ｌ９－８２０． １ ４ Ｃａｓｔｒｏ Ｍ，Ｖａｎ Ａｕｋｅｎ ｊ，Ｓｐｏｎｚｏ Ｒ．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉ— ＣＤ２０ ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ，Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ，ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏｎ— Ｈｏｄｇｋｉｎ ｓ ｌｙｍｐｈｏｍａ（Ｎ ＨＩ ）ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ［Ｊ］．Ｐｒｏｃ Ａｍ Ｓｏｃ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００１．２０：２２３．