军医进修学院学报
2010 Jun，31（6）
J Chinese PLA Postgrad Med Sch
冠心病糖代谢异常者的临床分析
李丹丹，孙志军，薛 浩，汪晶晶，李海燕解放军总医院 心内科，北京 100853
摘要：目的 了解冠心病患者糖代谢异常的情况。方法 分析2009年1-9月，我科诊断冠心病的住院患者315例，除住院前已诊断为糖尿病者外，其余均接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)了解糖代谢情况；糖尿病患者接受空腹、餐后2h血糖检测及全血糖化血红蛋白检测。结果 冠心病合并糖代谢异常比例为84.8%，糖尿病患病率50.5%，IFG或IGT患病率34.3%。结论 冠心病人中大部分合并糖代谢异常，进行OGTT试验有利于早期发现冠心病合并糖代谢异常，以进行早期干预。关键词：冠心病；糖尿病；糖代谢异常；葡萄糖耐量试验
中图分类号：R 541.3；R 587.1 文献标识码：A 文章编号：1005-1139(2010)06-0540-03
Prevalence of abnormal glucose metabolism in patients with coronary artery disease: A clinical analysis
LI Dan-dan, SUN Zhi-jun, XUE Hao, WANG Jing-jing, LI Hai-yan
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, ChinaThe first author: LI Dan-dan. Email: lidandan@zeld.cn
Abstract: Objective To investigate the prevalence of abnormal glucose metabolism(AGM) in patients with coronary artery disease(CAD). Methods Oral glucose tolerance test(OGTT) was performed for 315 patients with CAD but for those with known diabetes mellitus(DM) admitted to our department in June 2009- September 2009. Postprandial 2h blood glucose and glycohemoglobin levels in DM patients were measured. Results The prevalence of AGM, DM, IFG or GT in CAD patients was 84.8%, 50.5%, and 34.3%, respectively. Conclusion The majority of patients with CAD have AGM. OGTT contributes to the early detection and intervention of CAD and AGM.
Key words: Coronary Disease; Diabetes Mellitus; Abnormal Glucose Regulation; OGTT
在冠心病的诸多危险因素中，糖尿病的关注度逐年升高。EAST-WEST研究[1]18年随访结果显示，糖尿病是冠心病的等危症。分别在欧洲和亚洲进行的DECODE和DECODA研究也证实，餐后血糖升高是心血管事件风险的独立预测因子。当糖尿病与冠心病并存时，患者发生严重不良心血管事件的危险性显著增高[2-6]。冠心病患者或有冠心病危险因素的患者人群中高血糖的发生率显著高于一般人群[7-8]，因此在冠心病人中尽早筛选糖代谢异常者并予以干预，对预防心脑血管事件发生有重要意义。本文对我院2009年1月-9月住院的冠心病患者进行餐后血糖监测及糖耐量实验，及早检查出糖尿病前期患者并及早进行有效干预。
对象和方法
1 对象 2009年1月-9月，我科符合冠心病诊断的住院患者315例，年龄37-84岁，其中男性
收稿日期：2010-01-14 修回日期：2010-02-03作者简介：李丹丹，女，主治医师，军医进修学院在读硕士。Email: lidandan@zeld.cn
261例，女性54例。入选标准为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和陈旧性心肌梗死，排除急性心肌梗死和心力衰竭患者。此前已明确诊断为糖尿病的冠心病患者进行餐后血糖监测，其余均接受口服葡萄糖耐量实验(OGTT)。
2 资料收集 通过病历获得以下资料：BMI指数、腰围、血压、空腹、餐后2h负荷后2h血糖，血脂、血清肌酐、糖化血红蛋白、尿蛋白或尿微量白蛋白、肌酐、超敏C反应蛋白。
3 诊断标准 稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛的诊断依据心绞痛临床症状和典型心电图表现，或平板运动实验阳性，或冠状动脉螺旋CT+三维重建或冠状动脉造影提示任意主干冠状动脉管径狭窄程度≥50%。陈旧性心肌梗死的诊断依据包括既往典型心肌梗死临床症状，典型心电图表现，超声心动图表现、冠状动脉脉螺旋CT+三维重建或冠状动脉造影提示任意主干冠状动脉管径狭窄程度≥50%或曾经接受过冠状动脉血管重建治疗(PCI或CABG)。同时，记录患者是否有慢性心力衰竭病史(根据纽约心脏协会心功能评级标准进行心功能分级)，并且根据除外1周内出现急性心肌
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谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%，亦即至少“2/3”的冠心病患者存在糖代谢异常。如果仅检测FPG，将会漏诊“2/3”的高血糖患者。我国曾进行的冠心病患者糖代谢情况调查[9]也显示，约80%的冠心病患者存在不同程度的糖代谢异常，其中糖尿病为52.9%，IFG和(或) IGT为20.36%，如果仅检测FPG，将漏诊80%的糖尿病患者和70%的IFG和(或) IGT患者。 本调查提示，冠心病合并糖代谢异常比例高达84.8%，其中糖尿病的患病率达50.5%，IFG和(或) IGT的患病率达34.3%。入院时不进行OGTT检测将有63.5%的糖代谢异常患者不能被发现。 既往无糖尿病患者的空腹血糖均值仅为5.78，由此可知仅根据空腹血糖评估患者糖代谢状况时，糖代谢异常患者比例明显低于OGTT检测标准的比例。如果不进行OGTT检测，将有大量合并糖代谢异常的患者被漏诊，对其心血管事件的发生和预后将带来不可估计的影响。
急性心脏事件入院的患者中糖代谢异常的患病率明显高于稳定心脏事件入院的患者。本研究观察少数几例糖代谢异常的患者急性心脏事件稳定后复查OGTT检测为正常。与GAMI研究[10]中报道的急性心肌梗死后3次复查OGTT试验，糖代谢异常比例无统计学差异略有出入，可能与本研究病例数偏少有关。
综上所述，根据临床观察，证实冠心病患者大部分合并糖代谢异常，单纯检测空腹血糖将漏诊许多糖代谢异常个体。冠心病患者更应强调进行OGTT检测，以便对糖代谢状态做出及时、全面的诊断，以期及早治疗。
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梗死患者。
4 糖代谢指标 糖尿病诊断采用1999年世界卫生组织标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)OGTT实验2h血糖≥11.1mmol/L。根据1999年世界卫生组织的标准，空腹血糖≥6.1mmol/L且<7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG)，OGTT实验2h血糖≥7.8mmol/L且<11.1mmol/L为糖耐量异常(IGT)。5 危险因素 根据病历资料收集患者的危险因素：吸烟状况、高血压病史、高脂血症病史、脑血管病史、家族史。
6 统计学处理 采用APSS13.0软件进行资料分析。采用方差齐性检验及构成比统计分析。
结 果
1 临床简述 315例患者中，男性占82.9%，女性占17.1%。有67例(22.2%)入院前已确诊糖尿病。其血脂情况、空腹血糖及既往病史见表1、2。2 糖代谢状况调查 本研究中有248例患者在入院时尚未确诊为糖尿病，对其进行OGTT检测后，结果见表3。
表1 患者临床特征
Tab 1 Clinical features of CAD patients (-x±s)
ItemTC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)BFS(mmol/L) Diagnosed as DM No DM
8.55±0.9325.782±1.092Mean(n=315)4.301±0.8762.567±0.7671.016±0.2601.955±1.701
表2 患者既往病史
Tab 2 Past medical histories of CAD patients
ItemHypertensionHyperlipemiaDiagnosed as DM
Total(n=315)
1993267
Percentage(%)
63.310.122.2
表3 入院时未确诊糖尿病患者糖代谢状况
Tab 3 Prevalence of AGM in patients with unestablished DM
SortNormalNew DMNew IGTNew IFGIFG+IGT
Total(n=248)
48929198
Percentage(%)
19.437.136.73.63.2
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讨 论
有研究[8]显示因急诊事件入院的患者中糖代
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一致的，但尚无统计学意义，分析原因可能与实验样本的个数(3次，7个重复样本)与化疗周期(四周)有关，扩大重复样本数量，并延长化疗时间和剂量的研究正在进行中。
本实验结果提示肝癌肿瘤细胞增殖的差异可能会引起肿瘤糖代谢对应的差异，18F-FDG在肝癌细胞的摄取可以初步反映化疗后肿瘤细胞的增殖变化。其摄取值的变化有可能用于监测化疗疗效和预测细胞生物学行为的改变，其意义值得进一步研究。
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表1 两种细胞各时间点间18F-FDG摄取率的比较
Tab 1 18F-FDG uptake rate of HepG2 and HepG2/4P at different
time points(-x±s, %ID/106)
Time/min
306090120150180-x
HepG20.581±0.1660.990±0.2451.333±0.2911.722±0.4972.089±0.4422.319±0.8751.505±0.716
4p0.566±0.0580.864±0.1921.085±0.2181.457±0.2171.734±0.3241.907±0.4691.269±0.546
讨 论
多项研究指出，肝癌灶摄取18F-FDG与肿瘤细胞分化程度有关，低分化肝癌摄取18F-FDG程度较重，而高分化和中分化摄取18F-FDG程度较轻，且肿瘤18F-FDG摄取与肿瘤的倍增时间和肿瘤的大小有关[7-9]。徐白萱等[10]认为肝内恶性肿瘤根据其浓聚程度可分为3种类型，A型18F-FDG摄取高于周围正常组织，B型摄取与周围组织相近，C型摄取低于周围组织或无摄取，但由于病例数较少没有给出分型量化标准。
Ki67是检测肿瘤细胞增殖活性最可靠的指标之一。Vesselle等[5]发现，18F-FDG显像在非小细胞肺癌病理亚型和分化分别摄取有显著差异，这些差异几乎与Ki67得分的差异呈正相关，提示肿瘤细胞增殖的差异可能会引起肿瘤糖代谢相称的差异。5-Fu主要影响细胞增殖S期，是一种抗代谢药物。本研究使用小剂量5-Fu多周期化疗后肝癌细胞HepG2/4P的细胞形态发生明显改变，倍增时间延长1.56倍，HepG2/4P较对照组肿瘤细胞HepG2的Ki67表达下降与细胞倍增时间延长表现一致；5-Fu化疗不仅抑制人肝癌细胞HepG2增殖，同时亦抑制该肿瘤细胞对18F-FDG的摄取，细胞增殖的改变更进一步支持了肿瘤细胞摄取18F-FDG的变化。化疗后18F-FDG摄取的降低各时间点是
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