原材料中间产品进场报验单

（承包[ ]报验 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位： 1、 ；2、 ；3、 。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 原材料/序号 中间产品名称 原材料/中间产品来源、 产地 原材料/品规格 本批原材试样 来源 取样 地点 品数量 承包人试验 取样 日期 试验 试验质检 中间产用途 料/中间产日期 结果 负责人 1 2 3 4 附件：1.质量证明文件。 2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3.检测报告。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： □ 同意进场使用 □ 不同意进场使用 理由： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人