浅谈对非st段抬高型急性冠脉综合症进行临床诊治的新进展

　　or dexamethasone: differential role for PD-L1. Eur J 　　Immunol, 2009. 39(11): p. 3147-59.

[30] Hopkinson, N.S., Li,K.W.,Kehoe,A.,et al., Vitamin D receptor　　genotypes influence quadriceps strength in chronic obstr　　uctive pulmonary disease. Am J Clin Nutr, 2008. 87(2): p. 　　385-90.

[31] Hornikx, M., Lehouck,A.,Carremans,C,et al., Vitamin D suppl　　ementation during rehabilitation in COPD: a secondary 　　analysis of a randomized trial. Respir Res, 2012. 13: p. 84.

151

[32] Verschueren SM,Bogaerts A,Delecluse C,et al.The effects of 　　whole-body vibration training and vitamin D supplementa　　tion on muscle strength,muscle mass,and bone density in　　institutionalized elderly women:a 6-month randomized,　 　controlled trial[J].Bone Miner Res,2011,26(1):42-49.[33] Schlaich C, Minne HW, Bruckner T, et al. Reduced pu　　lmonary function in patients with spinal osteoporotic 　　fractres. Osteoporos Int. 1998;8:261–267.

浅谈对非st段抬高型急性冠脉综合症进行临床诊治的新进展曹华政

(罗城仫佬族自治县人民医院 广西 罗城 546400)

【摘要】非st段抬高型急性冠脉综合症是临床上常见的急性心脏疾病之一。近年来，随着药物治疗和介入治疗手段的逐渐成熟，非st段抬高型急性冠脉综合症患者在进行有效治疗后其冠脉再通率高达95%以上，其死亡率显著降低。本文主要对非st段抬高型急性冠脉综合症进行临床诊治的进展情况进行综述。

【关键词】非st段抬高型急性冠脉综合症；危险分层；治疗 ；综述【中图分类号】 R714.252 　　　　　　　【 文献标识码】 A 　　　　　　【 文章编号】 2095-7629（2014）06-0151-02

非st段抬高型急性冠脉综合症（NSTEACS）是临床上常见的急性冠脉综合症（ACS）之一，是由不稳定性动脉粥样硬化斑块引起的与冠状动脉相关的急性心脏疾病，主要包括不稳定型心绞痛（UAP）和非Q波型心肌梗死（NQMI）。临床研究发现，NSTEACS属于不完全闭塞型冠脉血栓栓塞，主要由“白血栓”（以血小板为主要成分的血栓）栓塞所致，其诊治方案与“红血栓”（由大量红细胞形成）栓塞导致的ST段抬高型ACS有较大的差异性[1]。近年来，随着药物治疗和介入治疗手段的逐渐成熟，NSTEACS患者在进行有效治疗后其冠脉再通率高达95%以上，其死亡率显著降低。本文主要对NSTEACS临床诊治方案的相关进展进行综述。

1 NSTEACS的临床诊断

1.1 　NSTEACS的危险分层模式及指标

研究发现，及早对NSTEACS患者进行准确的危险分层，有利于根据患者的病情为其选择恰当的治疗方法，进而提高其冠脉再通率，改善其预后。大量的临床研究发现，TIMI危险积分与冠脉的狭窄程度及病变的范围及程度有密切的相关性，并可预测ACS患者发生死亡和心脏缺血事件的可能性[2]。TIMI危险积分预测的独立风险因素主要有：年龄65岁以上；家族病史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等冠心病危险因素至少存在三个以上；经冠脉造影检查发现冠脉狭窄≥50%；经心电图检查发现ST段压低；心绞痛的发生频率在2次/d以上；在7d内曾使用阿司匹林进行治疗；进行实验室检查的结果提示CK、CK-MB水平升高，心肌特异性钙蛋白呈阳性[3]。上述每项危险因素各计1分，若患者的TIMI积分为6分或7分，则其发生心血管事件的可能性高达40.9%。心肌特异性钙蛋白T升高的患者发生再次心肌梗死及猝死的几率也会增高，这是NSTEACS危险分层的重要依据，也是判断此病患者预后不良的重要指标。另外，在UAP患者中，冠脉粥样斑块形成与急性期反应炎症标记物升高有关，是ACS的独立风险预测因素。

1.2　NSTEACS的危险分层相关的新进展

在进行NSTEACS的危险分层时，可采用RUSH、AHCRP模式进一步分析NSTEACS的危险预测因子。在2011年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTACS)指南中亦分别就NSTACS的危险分层、药物治疗、血运重建及出院后治疗做了相应的修订。新的指南指出，在患者病情发作6h和8~12h分别为其选用心肌特异性钙蛋白作为需测定的生化标志物，对此标志物进行释放动力学的判断，进而可将其作为诊断标准之一。2012年的ESC指南中提出，出血危险评分，即CRUSADE出血危险评分（IB类证据）也可作为NSTEACS的诊断标准[4]。上述危险分层模式均对NSTEACS的治疗具有指导意义。

2 NSTEACS的临床治疗方案

2.1　NSTEACS的药物治疗方案

NSTEACS以白色血栓栓塞为主，因此可联合应用抗血小板疗法和抗凝疗法治疗此病。应用抗血小板疗法治疗此病可取得阻滞血小板凝集、减少缺血性病症复发率的作用。应用抗凝疗法治疗此病可取得减少已凝集的血小板形成红色血栓的几率、预防血栓形成的作用[5]。在联合使用这两类药物时，需权衡患者发生缺血和出血的几率及安全效益比（IC），在必要时可为其使用抗缺血药物进行治疗。

2.1.1　NSTEACS的抗凝药物疗法

目前，普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂是临床上常用的抗凝药物。最新的临床研究表明，NSTEACS患者在发病7d内采取在阿应用司匹林的基础上加用普通肝素或皮下注射低分子肝素的疗法取得的疗效及用药的安全性相比较无显著差异，在使用各类低分子肝素进行治疗时取得的疗效相比较也无明显差异。此病患者在应用低分子肝素进行治疗时无需检测活化凝血时间，用药较方便，但严重肾功能不良者及体型肥胖者没有使用此药的明确用量标准，可能导致血小板低下等不良反应。Xa因子抑制剂是目前国内唯一上市的口服型直接凝血因子Xa抑制剂，具有可选择性地抑制Xa因子、延长凝血时间、减少凝血酶生成的作用，在治疗NSTEACS方面的临床疗效明显优于普通肝素和低分子肝素，且导致出血的风险较低。直接凝血酶抑制剂是一种近年来新兴的凝血剂，具有抑制凝血酶及其介导因子Ⅴ、介导因子Ⅶ、介导因子Ⅷ及纤维蛋白原和血小板的活性，抑制血小板凝集、抗炎等作用。直接凝血酶抑制剂的药理作用和药动学比其他抗凝药更优越，能显著改善NSTEACS患者的预后，且对肾功能低下者有较高的用药安全性。早期行介入治疗的中高危NSTEACS患者单用直接凝血酶抑制剂进行治疗可有效预防缺血事件的发生，获得显著的临床效益。

2.1.2　NSTEACS的抗血小板药物疗法

抗血小板疗法是抗血栓的重要治疗措施之一，其常用药物包括cox-1抑制剂（阿司匹林）、ADP介导抑制剂（噻氯匹定、氯吡格雷）及血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班、依替巴肽等）。临床研究发现，没有用药禁忌的NSTEACS患者均应使用阿司匹林进行治疗，若联合使用阿司匹林和氯吡格雷进行治疗还可取得比单用阿司匹林更优的疗效，并可将缺血复发率降低20%左右。ACC/AHA与ESC应用指南着重强调了为中高危NSTEACS患者联合应用这两种抗血小板药的必要性。普拉格雷是一种新型的抗血小板药剂，与氯吡格雷相比其用药负荷剂量和维持剂量均较少，且引发心脏猝死、心肌梗死等终点事件的几率较低，引发支架血栓形成的时间较短，但诱发出血性疾病的几率较高。另有研

152《当代医药论丛》Contemporary Medicine Forum 2014 年 第 12 卷 第 6 期

在15%~20%之间）[8]。

综上所述，根据危险分层对NSTEACS患者的病情进行早期诊断，再根据诊断结果为其进行恰当的药物治疗和介入治疗，可显著改善其预后。

究结果表明，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不但可抑制血小板凝集，降低发生终点事件的几率，还可明显降低患者发生各种缺血性疾病的几率，使患者获得更好的冠脉TIMI血流和肌蛋白指标。由此可见，在对高危NSTEACS患者进行介入治疗前，应早期为其应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂进行抗血小板治疗，以减少其心肌损伤，改善其预后[6]。

2.2　NSTEACS的介入治疗

大多数学者认为，在为低危的NSTEACS患者进行治疗时不必采取早期介入疗法，而应采用药物疗法，以此提高其冠脉再通率。在为高危的NSTEACS患者（如顽固性心绞痛患者、发生ST段动态改变的患者）进行药物治疗后，若得不到理想疗效（经早期冠脉造影检查判断疗效），可考虑为其进行介入治疗[7]。治疗NSTEACS的介入疗法包括左冠脉主干病变介入疗法、经桡动脉介入疗法、血管远端保护装置及药物涂层支架疗法等。这些疗法各有优点。其中，左冠脉主干病变介入治疗可用于治疗左心功能正常、左主冠脉干有局限性狭窄且对外科手术有禁忌的患者；经桡动脉介入疗法具有可使患者术后更快恢复、无需长期卧床的优点，可用于治疗发生股动脉、髂动脉狭窄或经其他穿刺途径治疗失败的患者（但不适用于发生复杂病变、安装临时起搏器的患者）；使用AngioGuard滤器等血管远端保护装置可降低患者发生远端栓塞的几率，提高介入治疗的安全性；药物涂层支架疗法是目前临床是广泛应用的冠脉血管成形术，是现今介入治疗的热点，已成为治疗NSTEACS的重要治疗措施。近年来，临床上涌现出大量不同种类的药物涂层支架，使用药物涂层支架为NSTEACS患者进行治疗可有效保障手术的安全性，降低术后再狭窄率（术后再狭窄率

参考文献

[1]　邓小飞,舒政,张家美,等.ST段抬高与非ST段抬高急性冠脉　　综合征的64层螺旋CT的影像差异[J].中国中西医结合影像　　学杂志,2011,09(6)496-499.

[2]　栾飒飒.非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层及治疗策略　　[J].心血管病学进展,2011,32(3)336-340.

[3]　郑扣龙,卢辉和,盛臻强.早期强化阿托伐他汀治疗对非ST　　　段抬高型急性冠脉综合征患者血小板糖蛋白Ⅵ的影响[J].广　　东医学,2012,33(7)1012-1014.

[4]　孤竹国.2011ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTACS)　　指南与ESC NSTACS指南的比较[J].中国全科医学,2012,15(8)　　829-830.

[5]　吕留强,李晓波.国产氯吡格雷治疗非ST段抬高型急性冠脉综　　合征临床疗效观察[J].安徽医学,2011,32(3)317-319.

[6]　赵斌.非ST段抬高型急性冠脉综合征临床分析[J].河北医药,　　2012,34(3)：408-409.[7]　兰国斌.不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的治疗进展　　[J].疑难病杂志,2011,10(3)243-245.

[8]　冉瑞明,陈平,康忠明,等.肌钙蛋白I、高敏C反应蛋白在非　　ST段抬高急性冠脉综合征中的临床意义[J].重庆医学,2012,　　41(1)38-39.

浅谈对农村已婚育龄妇女定期进行宫颈癌筛查的效果及必要性李　卫

（云南省景洪市妇幼保健院　云南 景洪 666100）

【摘要】目的：探讨分析我市农村已婚育龄妇女的宫颈癌筛查情况，并为防治方案的制定提供相应依据。方法：选取

2009至2013年我市35～59岁的农村妇女77535例作为研究对象，对其宫颈癌检查结果进行分析。结果：通过筛查，我市有44189例已婚育龄妇女被检查出患有妇科疾病，其患病率为56.99％。经病理检查，确诊其宫颈癌前病变为CINⅠ的患者有332例，确诊其宫颈癌前病变为CINⅡ的患者有64例，确诊其宫颈癌前病变为CINⅢ的患者有35例，确诊患有原位癌的患者有1例，确诊患有浸润癌的患者有4例。结论：坚持做好农村妇女的宫颈癌筛查工作，是提高农村妇女健康水平和生活质量的关键。

【关键词】农村妇女；癌前病变；宫颈癌【中图分类号】R195.4　　　　　　　　【 文献标识码】B　　　　　　【文章编号】 2095-7629（2014）06-0152-02

为进一步了解我市农村已婚育龄妇女的健康状况，提高其健康水平及自我保健意识，我院根据卫生部、全国妇联印发的《农村妇女“两癌”检查项目管理方案》及《农村妇女宫颈癌检查项目技术方案》要求，在2009至2013年间，对我市35～59岁的农村已婚育龄妇女77535例进行了宫颈癌免费检查。现将检查结果报告如下。

1.资料和方法　　1.1　资料来源

选取2009至2013年间我市35～59岁的农村已婚育龄妇女77535例作为研究对象，对其进行宫颈癌免费检查。

1.2　方法

由我院接受过宫颈癌普查培训的妇产科医师到各乡镇进行宣传、培训和指导，并配合当地乡镇卫生院的妇产科医师对农村已婚育龄妇女开展宫颈癌免费检查活动。

1.3　检查内容

（1）妇科常规检查：包括询问病史，进行外阴、阴道检查，阴道分泌物检验及盆腔检查。（2）醋酸染色/复方碘染色：用5%的醋酸和5%的卢戈氏液分别涂抹在筛查者的宫颈表面，并对其进行肉眼观察。（3）阴道镜检查：用醋酸染色/复方碘染色后，用肉眼进行观察，并对可疑或异常者进行阴道镜检查。（4）组织

病理学检查：对阴道镜检查结果可疑或异常的患者进行组织病理

学检查。

2.结果

2.1　在2009至2013年间，我院共对77535例农村已婚育龄妇女进行了宫颈癌筛查，其中，有44189例妇女被检查出患有妇科疾病，其患病率为56.99％。在这44189例妇女中，有1889例妇女被检查出患有滴虫性阴道炎，占检查总人数的2.44％。有9496例妇女被检查出患有外阴阴道假丝酵母病，占检查总人数的12.25％。有12412例妇女被检查出患有细菌性阴道病，占检查总人数的16.01％。有279例妇女被检查出患有子宫肌瘤，占检查总人数的0.36％。有19672例妇女被检查出患有宫颈炎、宫颈息肉、慢性盆腔炎、附件炎及外生殖器尖锐湿疣等其他妇科疾病，占检查总人数的25.37％。

2.2　宫颈癌检查情况

在本次研究中，有74034例妇女进行了醋酸染色/复方碘染色检查，其中，检查结果为异常、可疑的妇女有5758例，其阳性率为7.43%。有5647例妇女进行了阴道镜检查，其中，结果异常的妇女有2493例，其阳性率为44.15％。有2248例妇女进行了活体组织病理学检查，其中，确诊其宫颈癌前病变为CINⅠ的患者有332例，确诊其宫颈癌前病变为CINⅡ的患者有64例，确诊其

浅谈对非st段抬高型急性冠脉综合症进行临床诊治的新进展

作者：

作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

曹华政

罗城仫佬族自治县人民医院广西罗城546400当代医药论丛

Contemporary Medicine Forum2014(6)

本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_ddyylc201406133.aspx