新生儿家庭访视记录表

新生儿家庭访视记录表

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□

性 别 身份证号 父 亲 母 亲 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 职业 职业 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 姓名 姓名 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 出生孕周 周 助产机构名称 新生儿窒息 1无 2有 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □ 是否有畸型 1无 2有 □ □ □ 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 □ *大便次数 次/日 呼吸频率 次/分钟 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □/□ (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 *呕吐 1 无 2 有 体温 ℃ 面色1红润 2黄染 3其他 目前体重 kg □ *吃奶量 ml/次 □ *大便 1糊状 2 稀 脉率 次/分钟 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 鼻 1未见异常 2异常 口 腔 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 □/□/□/□/□ □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □

1岁以内儿童健康检查记录卡

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□

月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm） 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 口腔 心肺 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 满月 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 上 中 下 上 中 下 - 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 3月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 6月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 8月龄 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 ————— 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 ————— 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 可疑佝偻病体征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议 1肋串珠2肋外翻3肋1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 指导 2生长发育 3疾病预防 下次随访日期 随访医生签名

1～2岁儿童健康检查记录卡

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□

月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数（颗） 心肺 腹部 四肢 步态 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 18月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 24月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 30月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 1“O”型腿 可疑佝偻病体征 2“X”型腿 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 2“X”型腿 ————— ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 g/L 小时/日 ————— ————— 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 转诊建议 指 导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名

3～6岁儿童健康检查记录卡

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□

月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 3岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5视力 听力 体 格 检 查 牙数（颗）/龋齿数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他 3消瘦 4发育迟缓 5 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 6岁 ————— 1通过 2未过 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 两次随访间患病情况 原因： 原因： 原因： 转诊建议 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 指导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名

第1次产前随访服务记录表

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□ 填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕 次 末次月经 既往史 家族史 个人史 妇科手术史 孕产史 身 高 体质指数 听 诊 年 月 日 年 月 日 或不详 丈夫年龄 产 次 预 产 期 丈夫电话 填表孕周 周 阴道分娩 次 剖宫产 次 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□ 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□ 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□ 1无 ２有 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 cm 心脏：1未见异常2异常 □ 外阴：1未见异常2异常 □ 体重 血压 / mmHg □ □ □ □ Kg □ 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 血常规 尿常规 血型 血糖* 肝功能 辅助检查 肾功能 阴道分泌物* ABO Rh* 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 1阴性 2阳性 □ 1阴性 2阳性 □ 乙型肝炎五项 梅毒血清学试验* HIV抗体检测* B超* 总体评估 保健指导 1 未见异常 2异常 □ 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名

第2～5次产前随访服务记录卡

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□ 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 宫底高度 （cm） 产 科 检 查 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* / / / / 胎位 腹围 （cm） 第2次 第3次 第4次* 第5次* 1未见异常 □ 分 类 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 指 导 5其他 1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 转 诊 1无2有 □ 1无 2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名

产 后 访 视 记 录 表

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□

随访日期 体温 一般健康情况 年 月 日 ℃ 一般心理状况 血压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 / mmHg 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 □ □ □ □ 分 类 1未见异常 2异常 1个人卫生 2心理 3营养 □ 指 导 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 □/□/□/□/□ 1无 2有 转 诊 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 □ 填表说明 1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

产后42天健康检查记录表

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□

随访日期 一般健康情况 一般心理状况 年 月 日 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 / mmHg □ □ □ □ 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 分 类 1已恢复 2未恢复 1性保健 2避孕 □ □/□/□/□/□ 指 导 3婴儿喂养及营养 4其他 1结案 2转诊 处 理 原因： 机构及科室： 随访医生签名 □ 填表说明 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

重性精神疾病患者个人信息补充卡

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 1同意参加管理 0不同意参加管理 知情同意 签字： 签字时间 年 初次发病时间 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观既往主要症状 厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 住院 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 月 日 □ 目前诊断情况 最近一次 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字

重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名： 档案号□□□ 编号□□□－□□□□□

随访日期 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 年 月 日 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 □ 住院情况 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 1无 2有 1规律 2间断 3不服药 1无 2有 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 1否 2是 是否转诊 转诊原因： □ □ □ □ □ □ 用药情况 康复措施 本次随访分类 下次随访日期 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 年 月 日 随访医生签名 □