（适用于门诊、急诊和住院患者）
姓名 入院诊断 性别 年龄 住院号 1.本人自愿在 医院寻求医疗服务，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、操作及治疗。本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。本人没有得到任何有关这些医疗服务效果的保证。 2.本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。 3.本人同意接受全部诊疗过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。 4.本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。 5.本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。 6.本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗同意书。 患者/法定监护人/委托代理人/签名： 医师签名： 日期： 年 月 日
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