姓名: 编号□□□－□□□□□
性 别 0未知得性别 1男 2女 9未说明得性别 职业 职业 □ 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 父 亲 姓名 母 亲 姓名 出生孕周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 ２妊娠期高血压 3其她 □ 周 出生情况 1顺产 2胎头吸引 ３产钳 ４剖宫 ５双多胎 助产机构名称 □/□ 6臀位 新生儿窒息 1无 2有 1 就是否有畸型 1无 2有 □ (Apｇar评分:1分钟 5分钟 不新生儿听力筛查 1通过 2未通过 ３未筛查4不详 新生儿疾病筛查:１甲低 2 苯丙酮尿症 3其她遗传代谢病 新生儿出生体重 2、8~3、8 ｋg 目前体重 kg 喂养方式 1纯母乳 ２混合 3人□ *吃奶量 不需要填 工 不需要填 *呕吐□ *大便 不需要填 体温 应该小于37 ℃ 4 □ 出生身长 ４９~５1 ｃm ＊吃奶次数 不需要填 *大便次数 不需要填 脉率 12０~1４0次／分钟 呼吸频率40~45次/分钟 □ 面色1红润 2黄染 3其她 黄疸部位１面部 ２躯干 3四肢4 手足 前囟 １~2cm×1～２cm 1正常 ２膨隆 ３凹陷 4其她 1 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 １未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其她 □ 口 腔 1未见异常 ２异常 □ 肛门 1未见异常 ２异常 □ 心肺听诊 1未见异常 ２异常 □ 外生殖器 1未见异常 ２异常 □ 腹部触诊 1未见异常 ２异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 ３脐部有渗出 ４其她 转诊建议 1无 2有 原因: 机构及科室： 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 2 □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1、2、3、4、5 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名: 编号□□□-□□□□□ 月龄 随访日期 满月 3月龄 6月龄 8月龄 体重（kg) 身长(cm) 头围(cm) 面色 皮肤 4、0-4、5 5、５-６、５ 6、６-7、5 ７、6－8、6 52-56 57－６6 6８-７0 71-74 36 1未见异常 ２异40 １未见异常 ２异４2 1未见异常 ２异４３ 1红润 2其她 1未见异常 2异1红润2黄染3其她 １红润2黄染３其她 1红润 2其她 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 口腔 脐部 体 格 检 四肢 查 可疑佝偻病症状 可疑佝偻病体征 血红蛋白值 1、5cm×1、5cm 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 １、２cm×1、２cm ２ 无 1未见异常2异常 １未见异常2异常 1、0cm×1、0cm 0、8cｍ×0、8cm 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 ————— １未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 2脱落 ————— 1未见异常2异常 １未见异常 ————— 出牙数(颗)4-６ ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1１ 2-1１6g/出牙数(颗）1-２ ————— 1未见异常２异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻３肋软骨沟４鸡胸５手镯征 1未见异常２异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 ３多汗 4烦躁 1无２颅骨软化3方颅4枕秃 ————— 1无２颅骨软化3方颅4枕秃 Ｌ 户外活动 根据季节填写适当得时间:冬春季每日０、5-１小时,夏秋季２－3小时。 ４00IU/日 400IU/日 服用维生素 ４0０Ｉ D Ｕ／日 指导 40０IU/日 1、2、３、４ 1、２、3、 1、2、3、4 1、2、3、4 ４ 1~２岁儿童健康检查记录表 姓名: 编号□□□－□□□□□ 月(年)龄 随访日期 １２月龄 18月龄 2４月龄 30月龄 体重(kg) 身长（cｍ) 体 格 面色 皮肤 1０－1０、5 75-7８ １未见异常 ２1０、6－11 79－82 １未见异常 2异11、5-12、５ ８６-88 １未见异常 ２异13-13、5 9２-95 1红润 2其１未见异常 ２1红润 2其她 1红润 2其她 １红润 ２其检 查 前囟 眼外观 耳外观 2未闭 0、5cm×0、5cm 1未见异常 2异１未见异常 2异1闭合 1未见异常 2异1闭合 1未见异常 2异常 ————— 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异常 1未见异常 2异听力 出牙/龋齿数 心肺 腹部 四肢 步态 1通过 6-8/0 1未见异常 ２异１未见异常 2异1未见异常 ２————— 10－12／0 1未见异常 2异1未见异常 ２异１未见异常 2异１通过 14-16/０ 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异————— 20/0 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 ２异1未见异常 2异1未见异常 2异常 1未见异常 ２异————— 1“Ｏ”型腿 2“X”型腿 可疑佝偻病体征 １“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其她 ————— ４0０IＵ/日 1未患病 2患病 1科学喂养 ２生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 １12-118g/ 4００1未患病 2患病 １科学喂养 ２生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 ————— ４00IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 １合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 11５－12５根据季节填写适当得时间:冬春季每日0、５-1小时，夏秋季2-3小时。 ————— ————— 1未患病 2患病 1合理膳食 ２生长发育 ３疾病预防 4预防意外伤害 ５口腔保健 1通过 2未过 1通过 ２未过 指 导 1、２、３、４、1、２、3、4、5 １、2、3、4、5 1、2、3、４、5 5 下次随访日期 随访医生签名 3～6岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 月龄 随访日期 ３岁 ４岁 ５岁 6岁 体重(kg） 身长(cm) 1４-１５ 96-10０ 3消瘦 ４发育迟缓 5超重 1６－１７ 103-105 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1８-19 11０－1１５ 21－21 １１7－1２０ 1正常 ２低体重 5超重 1正常 2低体重 １正常 2低体重 1正常 2低体重 体格发育评价 5超重 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 体 格 检 视力 听力 ————— 1通过 2未过 ————— ————— ————— 查 牙数/龋齿数 心肺 腹部 20/０ 1未见异常２异常 １未见异常2异常 20/0 1未见异常２异 20／0 1未见异常２异常 18-20/0 1未见异常2异常 １未见异常2异常 常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 其她 115-125g/Ｌ 1无 ２肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 ５其她 1合理膳食 2生长发育 ３疾病预防 １1５－1２5g/Ｌ １1５-1２5g/L １1５-１2５g/L 两次随访间患病情况 1无 1无 1无 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 3腹泻 3腹泻 次 3腹泻 次 次 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 5其她 ５其她 5其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 １合理膳食 ２生长发育 ３疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指导 ４预防意外伤害 5口腔保健 １、2、3、4、 1、２、3、4、 １、2、3、4、5 5 ５ 下次随访日期 随访医生签名 1、2、3、４、５
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