内镜下取异物知情赞同书
患者姓名性别年纪住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我当前诊疗为，依据你病情诊治的需要，你有必需进行内镜下取异物，建议你仔细认识一下有关内容并作出能否接受检查的决定。
内镜下取异物的适应证：
上消化道异物，凡自然排出有困难者均可试行内镜下拿出。特别是有毒性异物应踊跃试取。
1.急诊内镜取异物只管有学者以为上呼吸道异物大部分能够自然排出体外，
但对锋利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应踊跃试取。因这些异物不易自然排出，且久留可能造成消化道损害及中毒的严重结果。
2.择期内镜取异物对于小而圆滑的异物，预计能顺利经过肠道排出者，可先
等候其自然排出。假如不可以自然排出可择期行内镜取异物。对于源性异物，不论有无临床症状均应择期拿出。
内镜下取异物的禁忌证：
1.预计异物一段部分或所有穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者；
2.某些胃内巨大异物，没法经过贲门及食管拿出者；
3.吞入用塑料、橡皮包装的毒品者；
4.内镜检查有禁忌证者
内镜下取异物潜伏风险和对策
医生见告我以下内镜下取异物可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方案依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我治疗的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
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内镜下取异物知情赞同书
1.我理解该项操作技术有必定的创伤性和危险性，在实行过程中 / 后可能出
现以下并发症微风险，但不单限于；
1）消化道粘膜损害、出血、穿孔几乎所有上呼吸道异物患者在办理异物时
均有不一样程度的损害及出血，轻者无需特别办理，服用胃粘膜保护剂及制酸剂均可恢复；少量状况下可致使较严重的消化管损害和发生大出血，异物穿入消化管壁，甚至穿孔，特别是尖利长条异物及嵌顿异物，更易发生，一旦发生，应踊跃行外科手术治疗。
2）感染可为消化道粘膜损害继发感染或钳取异物时惹起吸入性肺炎（特别是婴少儿）。应尽早应用抗生素等办理。
3）其余同上消化道内镜检查的并发症。
4）除上述状况外，该医疗举措在实行过程中 / 后可能发生其余并发症或许需要提示患者及家眷特别注意的其余事项，如：
2.我理解我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、、静脉血栓等疾病
或许有抽烟史，以上这些风险会加大，或许在检查中或检查后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。特别风险或主要的高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次检查的有关问题。
我赞同在检查中医生能够依据我的病情对预约的检查方式做出调整。
我理解我的检查需要多位医生共同进行。
我并未获得检查百分之百成功的 xx。
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内镜下取异物知情赞同书
我受权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名日期 ____年__月__日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的
家属在此署名：
患者受权家属署名与患者关系署名日期 ____年__月__日医生陈说
我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医生署名日期 ____年__月__日
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