兰州市医疗保险费申报表

填报日期： 年 月 日 缴费单位代码 缴费单位名称 开户银行 隶属关系 在职人员 险 种 城镇 职工 基本 医疗 保险 费 620102762375001 兰州水运航道养护有限公司 银行账号 有限公司 缴费比例 社保编码 单位地址 7029466024295012 10003516 兰州市城关区中山路55号 兰州银行民生支行 市地属 经济性质 5人 退休人员 缴费项目 单位缴费 其单位缴纳统筹基金 中 划转个人账户基金 个人缴纳 公务员补助 大病救助 公务员自筹 启动资金 离休单筹 补助金额 风险调剂金 滞纳金 小 计 生育保险 工伤保险 电话号码 8463568 缴费工资总额 费款所属期间 应缴金额 实缴金额 欠缴金额 累计欠缴 失业 保险 基金 单位保险基金 个人保险基金 小计 合 计 缴费单位（公章） 缴费单位负责人（签章） 经办人（签章） 年 月 日 地税部门受理审核意见 经办人（签章） 年 月 日