西北医学教育（ｈｔｔｐ．／／ｘｂｙ￣ａ￣ｐｔ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ）２０１３年６月第２ｌ卷第３期ＮＯＲＴＨＷＥＮＦ￣Ⅱ Ⅱ Ｊｕｎ ２０１３ Ｖｏｋ ２１ Ｎｏ．３ 从肠瘘病人的营养治疗来探讨以问题为基础教学方法 在临床营养教学中的应用 薛森海，孙丽娟，闰 凤，赵长海 （第四军医大学西京医院临床营养学教研室，陕西西安７１００３２） 摘要：目的通过肠瘘病人的营养治疗为例，探讨以问题为基础学习（Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ Ｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）教 学方法在临床营养学理论教学中的应用。方法以第四军医大学２００８级五年制ＩＩ当床医学专业７８人， ２００８级五年制空军１ｌｅＥｒ医学专业１０６人，２００９级四年制护理专业５０人为研究对象，通过问卷调查和比 较临床营养学各章节期末考试成绩，分析两种教学方法的效果。结果采用ＰＢＬ教学方法取得了较好 的教学效果，学生的考试成绩完全支持这一结论。其中外科疾病的营养治疗优秀率达３８．９ ，远高于 其他各章节；而＜５分学生比率仅７．７ 。结论ＰＢＬ教学方法适合临床营养学教学且效果优于ＬＢＬ教 学方法，ＰＢＬ教学有利于达到教学目标，能更好地实现学生综合能力的培养。但是，目前在医学高等教 育中有关ＰＢＬ教学改革的问卷调查结果过于乐观，其中可能存在偏倚，在今后的研究中值得注意。 关键词：肠瘘病人营养治疗；以问题为基础学习；教学方法；ｌ临床营养学 中图分类号：Ｇ６４２．０ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６－２７６９（２０１３）０３—０５６６—０４ Ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ Ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｆｉｓｔｕｌａ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｎ Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ Ｌｅａｒｎｉｎｇ Ｔｅａｃｈｉｎｇ Ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｔｅａｃｈｉｎｇ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ＸＵＥ Ｓｅｎ—ｈａｉ，ＳＵＮ Ｌｉ—ｊ ｕａｎ，ＹＡＮ Ｆｅｎｇ，ＺＨＡＯ Ｃｈａｎｇ—ｈａｉ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，Ｘｉｊ ｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｆｏｕｒｔｈ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ’ａｎ ７ １００３２。Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｈｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍ ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ（ＰＢＬ）ｔｅａｃｈｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｔｈｅｏｒｙ ｔｅａｃｈｉｎｇ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈ— ｏｄｓ Ｔｈｅ ｓｔｕｄｅｎｔｓ ｏｆ ２００８ ｇｒａｄｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａ１ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｍａｊｏｒｅｄ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｆｏｒ ｆｉｖｅ ｙｅａｒｓ ｉｎ ７８，２００８ ｇｒａｄｅ ｏｆ ｆｉｖｅ ｙｅａｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ａｉｒ ｆｏｒｃｅ １０６，２００９ ｇｒａｄｅ ｉｎ ｆｏｕｒ ｙｅａｒ ｎｕｒｓｉｎｇ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ５０ ａｓ ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｂｊｅｃｔ，ｔｈｒｏｕｇｈ ａ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｓｕｒｖｅｙ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｉ— ｓｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｃｈａｐｔｅｒｓ ｓｃｏｒｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｎａ１ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｗｏ ｔｅａｃｈ— ｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｕｓｉｎｇ ＰＢＬ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄｓ ｈａｖｅ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｇｏｏｄ ｒｅｓｕｌｔｓ ｉｎ ｔｅａｃｈｉｎｇ，ｓｔｕｄｅｎｔｓ’ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｕｌｌｙ ｓｕｐｐｏｒｔ ｔｈｉｓ ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ．Ｗｈｉｃｈ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｅｘｃｅｌ— ｌｅｎｔ ｒａｔｅ ｏｆ ３８．９ ，ｆａｒ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｏｔｈｅｒ ｓｅｃｔｉｏｎｓ；ａｎｄ＜５ ｓｔｕｄｅｎｔ ｒａｔｉｏ ｉｓ ｏｎｌｙ ７．７ ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ＰＢＬ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄ ｓｕｉｔａｂｌｅ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｅｆｆｅｃｔ ｉＳ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ＬＢＬ ａｎｄ ＰＢＬ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄ，ｔｅａｃｈｉｎｇ ｈｅｌｐｓ ｔｏ ａｃｈｉｅｖｅ ｔｈｅ ｇｏａｌ ｏｆ ｔｅａｃｈｉｎｇ，ｃａｎ ｂｅｔｔｅｒ ａｃｈｉｅｖｅ ｔｈｅ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｏｆ ｓｔｕｄｅｎｔｓ’ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ａｂｉｌｉｔｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ。ａｔ ｐｒｅｓｅｎｔ ｉｎ ｈｉｇｈｅｒ ｍｅｄｉｃａ１ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｒｅｆｏｒｍ ａ一 收稿Ｅｔ期：２０１３—０１－０７ 基金项目：第四军医大学“２０１２年度精英人才系列资助计划”之“优秀文职人员培养基金”（４１３８ＣＡＩＤＫ９）；《西京医院学科助推 计划》之“基础研究探索项目”（）（ＪＺＴ１２Ｍ１５） 通讯作者：赵长海 ・ ５６６ ・ 西北医学教育（ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙｘ．ｃｂｐｔ￣ｃｎｋｋ ｎｅｔ）２０１３年６月第２１卷第３期ＮＯＲＴ￣＾／Ⅱ Ⅱ）ｕ Ｊｍ ２０１３ ＶｏＬ ２１ Ｎｏ．３ ｂｏｕｔ ＰＢＬ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｔｏｏ ｏｐｔｉｍｉｓｔｉｃ，ｔｈｅｒｅ ｍａｙ ｂｅ ｂｉａｓ，ｉｎ ｆｕｔｕｒｅ ｓｔｕｄｉｅｓ ｏｆ ｎｏｔｅ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ；ｐｒｏｂｌｅｍ—ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ；ｔｅａｃｈｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄ；ｃｌｉｎ ｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ 传统临床营养学同其他临床课程一样，是以授课 为基础学习（１ｅｃｔｕｒｅ—ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ，ＬＢＬ），注重传授 知识，强调知识点讲授，其结果是学生被灌输了许多知 识细节，有了理论知识却不能深入地理解和系统地应 用，往往出现会学不会用的现象。与之相比，以问题为 基础学习（ｐｒｏｂｌｅｍ－－ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ），强调以学 生的主动学习为主，因而能够更好地培养学生的创造 性思维和解决问题能力。此方法是１９６９年加拿大麦 克马斯特（ＭｃＭａｓｔｅｒ）大学医学院创立的一种教学方 法［ ，现在许多国家在医学教育中已经广泛采用了 ＰＢＬ教学方法，由于主客观条件的制约，ＰＢＬ教学在 我国高等医学教育中的实践仍然处于小范围、小规模 的探索状态，至今未能广泛开展Ｌ２Ｊ。 临床营养学与一般营养学不同，主要是营养学知 识在临床各种疾病当中的应用，是一门综合学科，实践 性比较强，与临床医学、预防医院、康复医学及护理医 学等多门学科相关。本文以临床营养学中肠瘘病人的 营养治疗为例，探讨ＰＢＬ教学方法在临床营养学理论 教学中的应用。 １对象与方法 ｌ＿ｌ研究对象 本研究对象选取第四军医大学２００８级五年制临 床医学专业７８人，２００８级五年制空军临床医学专业 １０６人，２００９级四年制护理专业５０人。 １．２研究方法 案例选择：对外科疾病的营养治疗中肠瘘病人的 营养治疗采用ＰＢＬ教学方法，精选相关具有代表性的 病例。问题设计：根据教学内容要求，设计难度递进式 的问题，把临床营养学中涉及外科疾病营养治疗的知 识与临床实际病例有机结合，其他章节采用ＬＢＬ教学 方法。师生培训：ＰＢＬ教学方法的核心是以学生为中 心的启发式教学方式，强调学生的主体作用，教师的职 能由原来的讲授转化为引导。所以，首先必须对教师 及学生进行培训，充分发挥教师和学生双方的能动性。 信息发布：教师于授课前１周将案例、问题、教案及教 学要求发布在教学网站上。课前准备：以自愿组合的 原则将学生分为若干小组，小组学生围绕提出的问题， 分配学习任务，落实到每个成员。采用循证医学模式 鼓励学生利用教材、参考书、辅导书、学习软件、图书 馆、互联网等进行自主探究学习，收集查阅相关资料或 文献。小组成员互相学习，评价自己的信息与别人的 信息，通过交流将整个学习从个人扩大到小组，积极促 进信息共享。写好发言提纲，对问题作出初步的解答。 课堂讨论：学生在教室集中上讨论课，制定教学活动规 则，形成人人平等的氛围。讨论期间，学生医学知识有 限，问题分析多种多样，教师基本不直接回答问题，只 引导学生如何查找答案，既不压制学生参与临床实践 的积极性，又要使整个讨论不会偏离主题。总结归纳： 教师在学生发言后适时进行简要总结及点评，对于教 学难点、重点、新点内容，特别是学生之间存在分歧的 内容，教师要予以精讲，以保证学生能够正确掌握。教 师还应对学生的学习情况做出评价，指出不足，提出改 进意见及要求。 １．３评价方法 本次ＰＢＬ教学方法的评价主要包括２部分：首先 是采用问卷调查方法进行教学效果评价，通过比较 ＬＢＬ与ＰＢＬ两种教学方法的实施效果，征求学生对 ＰＢＬ教学的意见，包括自我学习、临床思维能力、团队 合作、应用知识和解决问题的能力。另外，分析学生Ｉ临 床营养学各章节期末考试成绩，比较两种教学方法的 效果。２００８级五年制临床医学专业７８人，２００８级五 年制空军临床医学专业１０６人，２００９级四年制护理专 业５Ｏ人，共计２３４人。发放问卷２３４份，回收有效问 卷２３４份，有效问卷回收率１００．０ 。 ２结果 在国内外相关研究的基础之上，结合临床营养学 教学的实际情况，编写了如下的调查问卷（见表１）。 这份调查问卷包括２５个问题，问题（１）一（３）为对 ＰＢＬ教学的总体评价，问题（４）一（９）旨在调查知识掌 握的情况，问题（１Ｏ）一（１１）旨在了解学生是否具有“老 师对我好，谢谢你”的积极评价倾向（如果得分过高，应 慎重评价调查的结果），问题（１２）一（２２）调查学习兴趣 和综合能力的提高情况，问题（２３）调查ＰＢＬ学习的效 率（效率：掌握的知识／学习时间），问题（２４）一（２５）考 查学生对ＰＢＬ的适应情况。其中，问题（５）一（１５）选 择通过传统教学模式学习方式作为对照组进行调查。 调查以不记名的形式进行，每个问题包括“是”、“一般 或不肯定”、“否”３个答案。调查问卷力求从多方面反 映ＰＢＬ的教学效果。其结果显示，采用ＰＢＬ教学方 法取得了较好的教学效果。 ＰＢＬ教学方法强化学生以主动学习为主，提倡以 问题为基础的讨论方式，在临床营养教学中，外科疾病 ・ ５６７ ・ 西北医学教￣（ｈｔｔｐ：／／Ｘｂ＝ ｃｂｐＬ ｃｎｋＬｎｅｔ）２０１３年６月第２１卷第３期ＮＯＲＴ￣的营养治疗（主要是肠瘘病人的营养治疗）与其他各章 节比较，学生的考试成绩完全支持这一结论。其中外 Ｊｕｎ ２０１３ ＶｏＬ ２１ Ｎｏ．３ 科疾病的营养治疗优秀率达３８．９ ，远高于其他各章 节；而＜５分学生比率仅７．７ ９／６（见表２）。 表１ 第四军医大学五年制临床及四年制护理２３４名学生对临床营养学 教学中ＰＢＬ与ＬＢＬ教学方法实施效果比较 表２第四军医大学五年制临床及四年制护理２３４名学生临床营养学 （分论各章节）期末考试成绩比较 注：每个章节１Ｏ分，≥８分为优秀，外科疾病的营养治疗优秀率３８．９ ，＜５分比率７．７ ・５６８・ 西北医学教育（ｈｔｔｐ：／／ｘｂｙ￣ｃｂｐｔ．ｃｎｋｋｎｅｔ）２０１３年６月第２１卷第３期Ｎ（ ｒＨ ３讨论 ３．１ 问题设计全面合理 ￣皿 Ⅱ Ｊｕａ ２０１３ Ｖｏ１．２１ Ｎｏ．３ 对不同章节知识点掌握的情况大不一样，与ＬＢＬ教学 方法相比，采用ＰＢＬ教学方法可使学生学习成绩的优 学生学习知识的目的就是为了解决学习中的实际 问题，那么问题设计的好坏对ＰＢＬ教学效果有着最直 秀率大幅提高，低分率降低。此结果说明，ＰＢＬ教学 方法切实可行，在一定的师资和环境条件下，能够充分 接的影响Ｌ３］。在设计问题过程中将理论知识和临床病 例有机结合，有助于培养学生以病例诊治为中心的发 散思维和多学科相互联系的横向思维；有助于提高学 生的自主学习能力和理论联系实际能力。例如：在肠 瘘病人的营养治疗中不仅注重本病例的营养治疗时 机、方式及其途径的选择，而且还引导学生深人学习不 同病种外科疾病的营养治疗。培养学生在临床工作中 发现科学问题和深人探索科学问题的能力。 ３．２ 两种教学方法优势互补 调动学生学习的主动性和积极性，开阔视野，打开思路 将以往学过的相关内容融会贯通，促进在理论和实践 学习过程中形成良好的医学科学思维［４］。 综上所述，ＰＢＬ教学方法适合临床营养学教学且 效果优于ＬＢＬ教学方法，ＰＢＬ教学有利于达到教学目 标，能更好地实现学生综合能力的培养。但是，由于在 国内有关ＰＢＬ教学改革的报道中ＰＢＬ教学法的效果 和受欢迎程度均远胜于Ｕ 教学法，而罕见报道未成 功的研究或不足之处。作者认为，目前在医学高等教 育中有关ＰＢＬ教学改革的问卷调查结果过于乐观，其 中可能存在偏倚，在今后的研究中值得注意。 参考文献： ＬＢＬ教学方法只注重传授知识，强调知识点的讲 授，导致学生被灌输许多知识细节，虽掌握了理论知识， 却不能深入地理解和系统地应用，往往出现会学不会用 的现象。在以往的教学中深刻体会到，Ｕ 教学方法极 大地限制了学生的自主思维和创新意识的培养。 ，１１］Ｂｌａｋｅ ＪＭ，Ｎｏｒｍａｎ ＧＲ，Ｋｅａｎｅ ＤＲ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒｏｄｕｃｉｎｇ ｐｒｏ— ｇｒｅｓｓ ｔｅｓｔｉｎｇ ｉｎ ＭｃＭａｓｔｅｒ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ’Ｓ ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ ｍｅｄ— ｉｃａｌ ｃｕｒｒｉｃｕｌｕｍ：ｐｓｙｃｈｏｍｅｔｒｉｃ ｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ＰＢＬ教学方法非常适合临床营养学教学特点，强 调以学生为中心，突出营养学知识与多学科、多病种的 横向联系。以能力培养代替单一知识传授，在解决问 题过程中，激活理论知识，学以致用，学生不仅学习了 ｌｅａｒｎｉｎｇ１－Ｊ］．Ａｃａｄ Ｍｅｄ，１９９６，７１（９）：１ＯＯ２—１００７． Ｉ－２］魏东海，林爱华，尹（５）：９３—９５． 梅，等．基于网络平台的以问题为基 新知识，而且体会到临床营养学在临床工作中的不可 础学习教学模式的构建［Ｊ］．中华医学教育杂志，２０Ｏ９，２９ ［３］ｗｍ Ｄ Ｂｅａｃｈｅｙ ｐｈＤ ＲＲＴ．Ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｐｒｏｂｌｅｍ ｂａｓｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ ａｎｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｃｕｒｒｉｃｕｌａ ｉｎ ｂａｃｃａｌａｕｒｅａｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ 替代的价值所在。本研究通过问卷调查评价ＰＢＬ教 学效果，该方法对培养学生的自主学习能力，激发学生 的学习兴趣，增强学生的自信心，培养学生的协作精神 和创新意识，提高学生的临床思维能力，分析解决问题 能力及语言表达能力都具有明显的优势。 ３．３考试成绩比较分析 本研究通过对试卷结果分析后，发现同样的学生 （上接第５５０页） ｔｈｅｒａｐｙ ｅｄｕｃａｔｉｏｎｌ，Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ Ｃａｒｅ，２００７，５２（ＩＩ）：１４９７— １５０６． ［４］孙丽梅，邱雪杉，王恩华，等．病理学教学中以问题为基础 学习教学方法的应用［Ｊ］．中华医学教育杂志，２０１１，３１（６）： ８９９——９０２． 校的特色和专长，建立一套符合学校特色，充分调动学 生学习积极性和主动性的教学模式，增强学生的实践 能力，同时培养学生的创新能力和积极探索的精神，满 足社会对应用心理学专业实用型人才的需求。 参考文献： 课程中安排有关职Ｐ的实验，可以使学生对心理学研究 的前沿问题有所了解，熟悉目前心理学研究的新技术。 ２．４建立完善、科学的实验成绩考核制度 实验成绩考核对提高学生的学习积极性和实验教 学效果非常重要。应加重实验课成绩的比重，学生的 ［１］黄车白，傅振荣，毕哗，等．医学院校应用心理学专业毕业 实验成绩不能只依靠实验报告，实验考核应贯穿整个 实验课程，课前预习、实验态度、实验操作、实验结果等 生社会需求调查［Ｊ］．中国高等医学教育，２０１０（３）：３８—３９． ［２］张改叶，毛兰芝，杨世昌．医学院校应用心理学专业培养模 式与问题研究［Ｊ］．中国高等医学教育，２０１１（１）：５２—５３． ［３］曾 莉，熊丽娟．关于应用心理学专业学生实践能力薄弱的 反思ｌ－Ｊ］．内江师范学院学报，２００９，２４（７）：１１３—１１７． ［４］王龙．应用心理学专业实验课程与教学改革探索Ｉ－Ｊ］．中 国成人教育，２００６，２：ｌ２５—１２６． 都要作为实验成绩考核的方面。鼓励学生大胆创新， 学生针对实验提出自己的见解，并自己动手解决，要给 予相应学分。实验技能的考核可以采取解决实际问题 考核和试卷考核两种形式，实验的最终成绩由学生的 平时实验成绩和实验技能考核两部分组成。 应用心理学专业的实验教学主要目的是提高学生 的实验操作技能和实践能力，实验教师应结合医学院 ［５］何献君，陈红，陈雅惠，等．高职院校提高生物化学实验教学 质量的探讨［Ｊ］．实验室研究与探索，２００９，２８（２）：１６８～１７Ｏ．