维普资讯 http://www.cqvip.com 堡 垦堕 药— 年１２月第１９卷第６期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｄｅｆｅｎｄｉｎｇ Ｆｏｒｃｅｓ ｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃ．２００７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．６ 非常必要的；另外，术者吻合技术过硬非常重要，特别 是主动脉根部、左锁骨下动脉以及降主动脉的吻合要 求一次成功，由于位置深、难以显露，在循环开放后发 现漏血再进行修补将非常困难。 体外循环转流技术、方式以及与术者间默契的配 合是完成手术的重要保证。全身深低温停循环加逆行 性脑灌注与选择性脑灌注在临床使用中被认为是两种 标准的脑保护技术。而前者由于尚缺乏有力的基础研 究支持，使用受到一定限制，后者目前应用较为广 泛 。其解剖学基础是脑基底动脉环发育完整，通过 单侧脑灌注能够保证全脑血液供应，如术中发现左颈 总动脉回血少，则需要引起注意，必要时可以在左颈总 要求术者有丰富的手术经验，另外，术前周密的准备、 术中良好的体外循环管理和麻醉配合及术后精心的监 护都是保证手术安全的必要条件。本组疗效基本满 意，但由于例数较少，许多工作尚需在今后临床实践中 进一步完善。 参考文献： ［１］ Ｂｏｒｓｔ Ｈ Ｇ，Ｗａｈｅｒｂｕｓｃｈ Ｇ，Ｓｃｈａｐｓ Ｄ．Ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ａｏ￣ｉｃ ｒｅ— ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ“ｅｌｅｐｈａｎｔ ｔｒｕｎｋ”ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，１９８３，３１（１）：３７－４０． 。 ［２］ Ｕｃｈｉｄａ Ｎ，Ｉｓｈｉｈａｒａ Ｈ，Ｓｈｉｂａｍｕｒａ Ｈ，ｅｌ ａ１．Ｍｉｄｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｔｈｅ ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｏｒｔａ ｂｙ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｔｏｔａｌ ａｒｃｈ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｏｐｅｎ ｓｔｅｎｔ ｇｒａｆｔ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ａｎ 动脉插管进行双侧灌注。Ｌｉｕ等 。 报道６０例主动脉 瘤手术均采取选择性脑灌注，仅１例术后出现左侧大 ａｃｕｔｅ ｔｙｐｅ Ａ ａｏ￣ｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ， ２００６，１３１（４）：８６２－８６７． ［３］ 孙立忠，刘永民，杨天宇，等．应用主动脉根部替换联合象 脑缺血，说明该技术对大多数患者来讲是安全的。右 腋动脉插管进行体外循环及选择性脑灌注可以保证体 外循环流量及完成脑保护，而且术野插管少，结合下半 身停循环，使手术在清晰无血的术野下进行在安全时 限内顺利完成。本组下半身停循环时间均在３０分钟 鼻技术治疗复杂主动脉夹层［Ｊ］．中国循环杂志，１９９９，１４ （２）：１０８・１０９． ［４］徐志云，宋智钢，陆方林，等．改良支架“象鼻”手术治疗 Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ａ型主动脉夹层的临床应用．第二军医大学学 报，２００６，２７（９）：９９２－９９４． ［５］ 刘宁宁，孙立忠．不同脑灌注方法在主动脉弓手术中的应 内，完成降主动脉与人造４分支血管的吻合后恢复下 半身流量，如吻合顺利，在时间允许时可在左颈总动脉 的吻合完成后同时恢复全身正常供血。本组在术后当 晚均完全清醒，１例因引流较多术后第１天拔除气管 用［Ｊ］．中国体外循环杂志，２００４，２（３）：１８７—１９０，１８６． ［６］Ｌｉｕ Ｚ，Ｓｕｎ Ｌ，Ｃｈａｎｇ Ｑ，ｅｌ ａ１．Ｓｈｏｕｌｄ ｔｈｅ“ｅｌｅｐｈａｎｔ Ｔｒｕｎｋ” ｂｅ ｓｋｅｌｅｔｏｎｉｚｅｄ？ｔｏｌａｌ ａｒｃｈ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｓｔｅｎｔ— ｅｄ ｅｌｅｐｈａｎｔ ｔｕｎｋ ｉｒｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｓｔａｎｆｏｒｄ ｔｙｐｅ Ａ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓ— 插管，余３例于当１３拔管，其中１例术后发现脐平面以 下截瘫，原因不明，可能与下半身停循环、栓塞、内支架 置人等有关。 ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ．２００６，１３１（１）：１０７一 ｌｌ３． （收稿时间：２００７－０６—２９修回时间：２００７－０８—２２） 升主动脉、全弓置换加支架“象鼻”术操作复杂， 腹腔镜胆囊切除联合肝囊肿开窗引流术１６４例 尚培中，苗建军，贾国洪，李晓武 （解放军２５１医院普通外科，河北张家１：３ ０７５０００） 关键词：胆囊切除术，腹腔镜；肝囊肿；引流术 ６５例，脏面４６例，膈、脏面合并者５３例；囊肿直径１．０ ～中图分类号：Ｒ５７５ 文献标识码：Ｂ ３８．５ ｃｍ。 文章编号：１００９－０８７８（２００７｝．０６－００３４－０２ １．２手术方法采用气管插管全麻，不留置胃管及尿 我院自１９９９年４月～２００７年６月行腹腔镜胆囊 管，建立人工气腹，－－：Ｅ法切除胆囊…，即经脐下缘Ａ 孔插入腹腔镜，Ｂ孔在剑突下适当下移Ｉ～２ ｃｍ作为 主操作孔，Ｃ孔在右锁骨中线脐水平上Ｉ～２横指。，然 后根据囊肿所在位置决定是否增加穿刺孔。对位于肝 左叶的囊肿，有时改变Ｂ孔穿刺方向即可完成手术，操 作困难时可在左肋缘下增加穿刺孔。为方便显露和操 切除联合肝囊肿开窗引流术１６４例，效果满意，现报告 如下。 ‘ １临床资料 １．１一般资料 本组１６４例，男ｌ９例，女１４５例；年 龄４４～８３岁，平均６５岁；单纯胆囊结石、胆囊息肉合 并肝囊肿１５２例，急性结石性胆囊炎合并肝囊肿ｌ２ 例；单发囊肿９ｌ例，多发囊肿７３例；囊肿位于肝右叶 ８９例，肝左叶５４例，左右叶均有２ｌ例；囊肿位于膈面 －作，患者可取仰卧头高２０～３０。体位或向左右侧倾斜。 由主操作孔置人电凝钩，选择囊肿最突出的薄弱处，切 －４，Ｉ：Ｉ并吸净囊液。无创抓钳提起囊壁，电凝钩选择 ３４・ 维普资讯 http://www.cqvip.com 旦堕堕垫 ｚ堡！ 旦篁！！堂蔓鱼塑 性切除囊壁，使囊腔充分敞开，达到开窗引流目的。囊 肿壁边缘电凝止血，明显血管活动性出血施以钛夹。 囊壁较厚或有明显血管时使用超声刀可减少出血。开 窗完成后，观察囊内情况，如有异常隆起或结节，术中 应取活检行快速病理检查明确囊肿性质。对多发囊肿 逐个依术前影像学定位及术中全面观察所见实施手 液中混有胆汁，应仔细观察囊内变化，根据情况决定是 墨Ｆ（ ｎ Ｎｏｒｔｈ ｃｈｉｎａ，Ｄｅｅ．２００７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．６ （过氧化碳酰胺）１—２ ｇ，注入体内后能分解出过氧化 氢，再经过氧化氢酶催化作用而释放出氧，氧直接与血 液中血红蛋白结合，动脉血氧分压（ＰａＯ：）明显升高， 对于预防和纠正高碳酸血症、保持正常ＳａＯ：及保证组 织充分氧合具有重要作用。 ２．４超声刀的应用 美国强生爱惜康超晰迅ＴＭ超 器使金属刀头以超声频率５５．５ ｋＨｚ进行机械振荡，使 术，遇多房性囊肿时注意将隔膜切开，吸除囊液，如囊 声切割止血刀（ｈａｒｍｏｎｉｃ ｓｃａｌｐｅ１）是利用超声频率发生 否中转开腹。对巨大囊肿或多发囊肿宜置放引流管， 术后２—３天酌情拔除。 １．３结果全部病例均顺利完成手术。术后第２天 下床活动，恢复流质饮食，３—７天出院，无胆漏等并发 症。术后３个月１３６例复查Ｂ超或ＣＴ，１０８例显示囊 肿消失、肝脏形态基本恢复正常，２８例多发囊肿肝实 质深部仍有残留，直径＞５ ｃｍ者１ １例行在Ｂ超引导 下穿刺无水酒精注射治疗，直径＜５ ｃｍ的ｌ７例未做处 理，定期随访。 ２讨论、 ２．１病例选择的适应证和禁忌证适应证：①胆囊结 石、胆囊息肉和（或）急、慢性胆囊炎，Ｂ超、ＣＴ发现合 并肝囊肿。②有症状的单纯性单发或多发性肝囊肿， 直径＞５ ｃｍ，术前检查患有胆囊结石、胆囊息肉样病 变。禁忌证：①影像学检查提示囊肿与肝内大胆管相 通；②术前高度怀疑肿瘤性、寄生虫性囊肿。③有凝血 机制不良等其他手术禁忌证。 ２．２手术操作体会 根据囊肿部位选择患者体位和 器械置入点，一般宜先行穿刺，观察囊液性质以进一步 明确诊断。单纯性肝囊肿液体清亮透明，如呈黄色胆 汁样应行术中囊腔造影，明确是否与胆管相通。手术 时吸尽囊液，使用电凝钩尽量切除囊肿壁并电凝止血。 开窗部位一般选择囊肿最低位置或最薄处，沿其与肝 实质交界处切除囊壁，切开的窗口大小争取超过囊肿 直径１／２以保证其疗效。腹腔镜胆囊切除联合肝囊肿 开窗引流术充分体现了微创外科手术创伤与痛苦小、 恢复快的优点，避免了二次麻醉及开腹手术，但对患有 糖尿病、高血压、冠心病的老年病人，要做好围术期处 理，严格选择手术适应证，尽量缩短手术时间。 ２．３低压气腹和内给氧的应用 ＣＯ：气腹对人体生 理功能，尤其是心肺功能及血液流变学有较大影 响 。】。大量ｃＯ：经腹膜吸收入血，使动脉血ＣＯ 分 压（ＰａＣＯ ）升高，导致高碳酸血症；腹腔镜胆囊切除联 合肝囊肿开窗引流手术时间相对较长，可致动脉血氧 饱和度（ＳａＯ ）下降。所以，在目前技术娴熟的情况下 采用７—１０ ｍｍＨｇ低压气腹，有利于降低并发症，提高 手术的安全性。同时，本组均常规应用注射用内给氧 组织内水分子汽化，蛋白质氢键断裂，细胞崩解，切开 或者凝固组织，使破裂的血管凝固止血 】。对组织损 伤小，切割精度高，且少有烟雾、焦痂，可直接凝固直径 达３ ｍｍ的血管，对周围组织的损伤在１ ｍｍ范围内。 当胆囊床间隙较大或有系膜时，应用超声刀分离切除 胆囊十分方便，出血极少。多数肝囊肿采用电凝钩或 电凝铲即能顺利完成操作，对囊壁较厚者采用１０ ｍｍ 超声刀可明显减少出血，对肝膈顶部及右后叶等位置 显露欠佳的囊肿，可用扇形钳协助显露，换用５ ｍｍ弯 形多用超声剪刀，便于更确切把握切割深度。 ２．５术后特殊部位遗留肝囊肿的介入治疗介入疗 法与腹腔镜手术同属微创技术，虽然总体疗效仍不及 腹腔镜开窗术，但其既避免了开腹手术所致的较大创 伤，又便于在Ｂ超或ＣＴ的引导下治疗腹腔镜难以处 理的病灶，因此可作为手术之外的另一种有效治疗方 法 。多发性肝囊肿术后务必复查Ｂ超或ｃＴ，了解 肝脏形态恢复情况，重点观察腹腔镜手术未能有效治 疗的特殊部位及肝实质深部残留的肝囊肿，直径 ＜５ ｃｍ且无临床症状者可暂不处理，定期随访；直径 ＞５ ｃｍ或术后仍有腹胀、腹痛等压迫症状者，可在Ｂ超 或ｃＴ引导下穿刺无水酒精注射治疗。申权等 比较 囊液抽吸后囊腔内注入无水酒精和囊腔内置管引流并 无水酒精冲洗两种模式的治疗效果，发现对于直径 ＜５ ｃｍ的囊肿，两种治疗模式均有较好的疗效；而对于 直径＞５ ｃｍ的囊肿，则囊腔内置管引流并无水酒精冲 洗更具有优势，应为治疗较大肝囊肿的首选方法。 参考文献： ［１］ 尚培中，周凤桐，刘景章，等．困难腹腔镜胆囊切除术处理 方法探讨［Ｊ］．华北国防医药，２００５，１７（１）：３６—３８． ［２］ 陈辰，王卫星．老年患者腹腔镜胆囊手术ＣＯ：气腹对血液 流变学的影响［Ｊ］．临床外科杂志，２００５，１３（７）：４２０４２２． ［３］ 尚培中，周凤桐，李永庆，等．老年腹腔镜胆囊切除术围手 术期处理［Ｊ］．华北国防医药．２００６．１８（５）：３２０・３２２． ［４］ 杨连粤．吴帆．非寄生虫性肝囊肿的介入治疗［Ｊ］．临床外 科杂志．２００６．１４（１０）：６１７￣１８． ［５］ 申权，薛涣洲．姜青锋，等．单纯性肝囊肿两种方式无水乙 醇硬化治疗的比较［Ｊ］．中国医药导报，２００７，４（１２）：５８－５９． （收稿时间：２００７－０７．２４） ・３５・