中丽霜重区学 恙２０１０￣，第２５卷，第４期 ・病例报告・ 导尿管球囊扩张法治疗环咽肌失弛缓引起吞咽障碍的疗效观察 纪红 茆红霞’ 摄食吞咽障碍在康复科较为常见，其中由环咽肌失弛缓 导致的吞咽障碍逐渐被认识。由于环咽肌失弛缓导致食物进 入食管困难，出现食物停留在口咽部，返流，甚至误咽等情 况。环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍治疗，国内报道较少，且对 常规治疗（包括间接训练及直接治疗方法）效果不佳『ｌｌ，我们 对３例环咽肌失弛缓引起的吞咽障碍的患者，采用导尿管球 用摄像机将吞咽过程录下来，反复进行观察评价。 ｌ３治疗方法 根据上述评定方法．我们采用球囊导尿管间接注水扩张 法田，配合间接训练法及直接训练法四等常规方法来治疗上述 ３例患者。具体治疗方法如下： ｌ３．１导尿管球囊扩张法：训练时将１４号双腔气囊导管前 囊扩张法并结合常规治疗的方法对脑卒中及脑外伤引起的 由环咽肌失弛缓引起的吞咽障碍进行治疗，收到满意的效 果．现报道如下。 端约ｌｏ＿Ｉ１５ｃｍ用石蜡油润滑后．经鼻插至环咽肌的下方约 胸部食管的位置，第一次在Ｘ荧光透视下操作，确定气囊通 过环咽肌后，向球囊内注入温生理盐水（约４０￣Ｃ）５ｍｌ，使球囊 扩张．顶住气囊导尿管注水管尾端的针栓防止温生理盐水回 流到针筒内，慢慢向外拉动导尿管，直到有气囊被卡住感觉 ｌ资料与方法 １．１研究对象 或拉不动时（在气囊导管上至鼻孔稍远端约２ｃｍ位置做相应 标记，因以后进行扩张治疗时，采用盲插，在插入深度至此位 患者ｌ，男性，５Ｏ岁。因脑干出血，吞咽障碍４ｏ天由神经 内科转入康复科。转科诊断：脑干出血，吞咽障碍，构音障碍。 发病以来不能吞咽．有吞咽动作，但食物滞留于咽部。 患者２，男性，２９岁，因脑外伤，吞咽障碍，失语６个月由 脑外科转入康复科。转科诊断：脑外伤，吞咽障碍，运动性失 置即可）。提示气囊位于失弛缓的环咽肌下方，抽出温盐水约 ３ｍｌ，根据环咽肌紧张程度，使气囊能拉出，且有轻微阻力为 宜。气囊拉出有落空感时迅速向外抽出针筒的剩余水份，因 此时球囊位置相当于喉前庭水平，注水的气囊可能会导致窒 语，肺部感染。患者发病后进食困难，饮水呛咳，反复肺部感 染．已行胃造瘘术。 患者３，女性，６５岁，因脑干梗死，吞咽障碍２月入院。人 院诊断：脑梗死，吞咽障碍，高血压病（极高危组）。已行胃造 瘘术。 １．２评价方法 １．２．１与吞咽功能有关的评定：简易精神状态检查（ＭＭＳＥ）。 息。再次将气囊导尿管插入食道中．重复上述操作８—１５次， 自下而上缓慢移动气囊，通过狭窄的环咽肌，逐步降低环咽 肌的紧张程度。每周治疗５次。每次治疗时根据环咽肌的紧 张度可增加温盐水０．５—１ｍｌ。其中病例１是留置鼻饲管同时 进行经鼻导尿管球囊扩张法，对患者呼吸无明显影响。 １，３．２间接训练法：①口腔周围肌肉的运动训练：口唇闭锁， 让患者口含冰棒（一次性筷子在一端缠上纱布，用线缠绕绑 住纱布，浸入凉开水中，纱布充分吸水后，放人冰箱中冷冻备 用），治疗师往外拔，患者尽量用嘴唇吸住，使之不被拔出。咬 肌按摩：治疗师将拇指放人患者口中。用拇食指相对进行咬 肌按摩，每侧１００次。舌部运动：用纱布包住舌尖向外拉，让 患者做回缩舌部动作，瘫痪侧舌肌抗阻运动，舌尖上翘，向两 反复唾液吞咽测试、洼田氏饮水试验、唇舌软腭的肌力与运 动、咽反射、吞咽反射、咳嗽反射、摄食吞咽过程评价等。 １．２ 吞咽Ｘ线荧光透视检查（ｖｉｄｅｏｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ ｓｔｕｄｙ，ＶＦＳＳ）准备物品：造影剂（７６％泛影葡胺）、吸引器、温 水、杯、吸管、量杯、压舌板等。检查食品：米粉或酸奶。检查方 法：将７６％泛影葡胺稀释成３５％溶液。与米粉调成糊状备用。 侧运动。使之触及口角等。用冰棒刺激吞咽反射迟钝消失的 一另准备３５％泛影葡胺一杯，备用。在Ｘ光透视下，嘱患者先饮 用米糊，再进食泛影葡胺溶液，在侧位和正位下进行录像．观 察进食、饮水时会厌谷和梨状窝有无滞留、残留、误吸，环咽 肌开放情况等。检查中发现误吸ｌ例。因为吞咽在１秒钟内 侧。让患者发“啊”音，同时刺激上抬的软腭，咽后壁及舌 根，刺激范围应大，从健侧向患侧移动，进行１ｏ＿－２０次。如出 现呕吐反射，应中止。②呼吸训练：嘱患者腹式呼吸，治疗师 在腹部给予阻力进行以鼻吸气腹肌抗阻训练，呼气时以口做 完成，其功能无法在普通的Ｘ射线胶片上记录下来，我们采 ＤＯＩ：ＩＯ．３９６９６．ｉｓｓｎ．１００１－１２４２．２ＯｌＯ．Ｏ４－０ｌ６ １台州市立医院康复科，浙江省台州市椒江区中山东路３８１号，３１８０００ 作者简介：纪红，女，主治医师；收稿日期：２００９－０８一ｌ１ 吹口哨动作，缓慢将气呼出，改善胸廓的可动性。③咳嗽训 埘删．ｒｅｈａｂｉ．ｃｏｍ．ｃｎ ３５７ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ Ｍｅｄｗｉｎｅ，Ａｐｒ．２０１０，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．４ 练：治疗师双手放在患者两侧下胸壁给予适当阻力．患者抗 阻深吸气后，用力咳嗽，治疗师同时辅助给予向内挤压，促进 运动受限、软腭麻痹，交感神经过度兴奋或迷走神经的疑核 和结状神经节之间受损，都可使环咽肌失弛缓，口腔内和咽 痰液向上排出。④门德尔松（Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ）手法：嘱患者做空吞 咽并保持喉部上抬位置．吞咽时以舌部顶住硬腭．屏住呼吸． 保持数秒．同时让患者双手食指放在甲状软骨上方，中指放 部压力不能充分升高，食物由１３腔向咽部和食管移动乏力。 通过时间显著延长，滞留增加 。完整的摄食吞咽动作包括 ５期。①先行期：是对食物的认知过程，认识所摄取食物的软 硬度、一口量、味道等，决定进食速度与食量，预测口腔内处 在环状软骨上，感受喉部上抬运动。⑤咽部皮肤的冰刺激法： 以增强咽部肌肉的收缩能力。每次进行２０次。每日２次。 １．３．３直接训练法：主要通过改变食物形态及量、摄食姿势、 摄食的方法等方面。食物形态从糊状开始训练，将青菜、肉等 固体食物通过榨汁机搅碎，加入适量水调成柔软、易移送的 糊状。进食姿势采取仰卧从３０。开始，确认吞咽功能有所改善 后将床摇高至６０。，颈部前屈位，头转向健侧，头颈部以枕垫 起．减少鼻腔逆流的危险．治疗师位于患者健侧。采取这种体 位可以利用重力使食物容易落人健侧咽喉部，容易被摄入和 吞咽Ｉ 】。仰卧时，气管在上，食管在下，还可防止咽部内残留 物掉人呼吸道。选用的餐具宜选用小勺，每次为１、２、３、４口 量。每次进食后检查口腔中食物残留情况，如残留量较多，采 用空吞咽去除口内残留食物，或糊状食物与水交替进行，以 清除口内残留物。 ２结果 患者１经导尿管球囊扩张法等综合训练共ｌ８次，在开 始训练时经过失弛缓的环咽肌时，气囊内的水需被吸出约 ３ｍｌ左右，方能勉强通过狭窄部位。经约４次治疗后，开始增 加通过狭窄处时球囊内的液体．每次约０．５ｍｌ，直至球囊内注 水５ｍｌ时，可较容易拉出。拔除鼻饲管，患者自主进食糊状食 物．无呛咳。患者２开始训练时经过失弛缓的环咽肌时，气囊 内水同样吸出约３ｍｌ左右，能通过狭窄部位。经２次治疗后， 开始增加通过狭窄处时球囊内的液体，每次约０．５ｍｌ，直至气 囊内注水５ｍｌ时，可较容易拉出。开始进食半流质（面条，馄 饨，水饺等），无呛咳。患者３在开始训练时经过失弛缓的环 咽肌时．气囊内的水需被吸出约３．５ｍｌ左右，才能勉强通过狭 窄部位。在治疗过程中，患者出现较明显咳嗽及恶心反应，心 率稍加快，经休息数分钟后，无明显不适，继续气囊扩张治 疗。经约６次治疗后，开始增加通过狭窄处时气囊内的液体， 每次约０．５ｍｌ，直至气囊内注水５ｍｌ时，可较容易拉出。自主 进食糊状食物，无呛咳。患者１和患者３咽反射迟钝，经间接 训练有不同程度的恢复。本研究对患者ｌ随访５个月，患者２ 和患者３随访３个月，吞咽功能改善疗效稳定。 ３讨论 摄食吞咽障碍是康复科较为常见的问题，主要病因是中 枢神经系统疾病导致。环咽肌失弛缓症是摄食吞咽障碍的原 因之一，病因尚不完全清楚。吞咽障碍的发生机制可能为支 配吞咽肌的颅神经周围性或中枢性ｆ皮质延髓束１损害后，舌 ３５８ ＷＷＷ．ｒｅｈａｂｉ．ｃｏｍ．ｃｎ 理方法。（ 准备期：指摄人食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准 备的阶段。③口腔期（吞咽的第一相）：包括食物在口腔的保 持（固体、半固体食物需咀嚼），向咽腔移送。④咽部期（吞咽 的第二相）：食物通过反射运动由口腔向咽部移送阶段，此阶 段食物向咽部移送过程中，喉壁封闭。⑤食管期（吞咽的第三 相）：是以蠕动把食物由食管向胃部移送的阶段。在食管人Ｅｌ 处和贲门处有括约肌，防止食物从胃部逆流。其中人１３处括 约肌为环形，在安静时收缩，形成狭窄部位，在食物经过此处 下移时，环状括约肌适时并充分地松弛。一般认为环咽肌失 弛缓导致的吞咽障碍发生在吞咽过程的第３相（食管相），食 物通过口峡进入咽部的过程，由于喉部抬高不够，食管入口 处扩张状况不好，环咽肌不够松弛．导致食物在咽部滞留，并 常发生吞咽后的误咽口１。 目前．ＶＦＳＳ是最可靠的诊断环咽肌失弛缓的检查法．该 检查方法直观、动态，可反复研究．对于发现吞咽运动的细微 异常改变较敏感．能区分造成吞咽障碍的结构异常和功能异 常。其他辅助性检查，如内窥镜检查，可以直接观察梨状隐窝 的泡沫状唾液潴留，唾液流人喉部状况．声门闭锁功能的程 度、食管人口处状态，有无器质性异常等。但无法观察到食物 从人口到进入咽部、喉部、食管的全过程。以往对于吞咽障碍 的常规治疗．使用直接及间接方法配合电刺激方法进行训 练．这些方法仅对口腔及咽部肌肉功能异常时产生一定的治 疗作用，部分患者经治疗仍不能自主进食。对短期内常规治 疗环咽肌失弛缓引起的吞咽障碍不能好转的病例．可试行环 咽肌的间歇性导尿管球囊扩张法的治疗。并配合间接训练法 及直接训练法．可取得好的效果。窦祖林等【８】报道导尿管球囊 扩张治疗环咽肌失弛缓收到较好效果。我们治疗的３例患者 均为中枢系统疾病引起吞咽障碍．根据症状及ＶＦＳＳ明确诊 断为环咽肌失弛缓引起的吞咽障碍，采用双腔气囊导管间接 注水扩张时，我们采用比体温略高的温盐水注入气囊，当气 囊通过失弛缓的环咽肌时，可以对局部进行温热治疗，降低 环咽肌的张力。为安全起见，我们在３例患者第一次球囊扩 张时。均在Ｘ光透视下进行操作，以便确定环咽肌位置、导尿 管插入长度 因为３例患者中２例同时存在口腔部肌肉功能 失协调及咽反射迟钝，本研究同时对３例患者同时给予间接 训练，改善口腔．咽部肌肉功能。在上述治疗进行数次后，给 予直接训练．在训练中注意食物形态及量．开始进食容易在 口内控制的糊状食物．并且调整食物的味道。我们认为有味 道的食物．患者会产生在口腔内的品尝动作，增加食物在口 中ｌ回腐复匡学磐参２０１０年，第２５卷，第４期 腔内的停留时间。注意摄食姿势、取半坐位，头稍前倾，并转 向健侧，使健侧在下，患侧在上，由于重力原因使食物易于通 过健侧咽部咽下，而较少引起呛咳。采用以上方法等方面的 调整．尽量使患者在初次进食时能成功．以增强患者的信心。 本研究认为导尿管球囊扩张法对环咽肌失弛缓导致的 吞咽障碍进行治疗．患者痛苦较少，无明显不良反应，耐受性 好。但由于本组病例较少，远期疗效尚需进一步观察。 参考文献 ［１］刘敏，林秋兰，黄兆民．高压氧综合治疗对脑卒中患者吞咽障碍的 疗效观察『Ｊ１．中国康复医学杂志，２００６，２１（３）：２４３－－２４４． ［３】张婧，王拥军，张姗姗．卒中后吞咽困难的临床检查及康复方法 的选择ｆＪ１．中国康复理论与实践，２００４，１０（１０）：６３２－－６３３． ［４】魏志钧，李华，欧阳颀，等．综合康复疗法及功能性电刺激改善脑卒 中吞咽障碍的观察【Ｊｌ１．中国康复医学杂志，２００８，２３（８）：７３９—７４１． ［５】吴军，刁凤声，郑悦，等．综合康复治疗脑卒中吞咽障碍的疗效观察 ｆＪ］．中国康复医学杂志，２００７，２２（１０）：９２７－－９２８． 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测量结果相差≤５分；②年龄２０—４０岁；③右利手，无手部烧 伤或手部烧伤完全愈合，不影响双手拇指活动；④无器质性 烧伤后并发抑郁组 烧伤后无抑郁组３６．４＋１６．９ ４２．５＋１８．５ １３ １５ ｌ７ １４ ３１．２＋７．２ ２８．７±１０．４ 疾病；⑤人组前１个月内未服用过抗精神病等药；⑥小学以 ＤＯｈｌ０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００１－１２４２．２０１０．０４．０１７ 基金项目：第三军医大学第一附属医院全军创伤护理基金 １第三军医大学西南医院烧伤研究所，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆，４０００３８；２第三军医大学西南医院整形科；３第三军医 大学西南医院护理教研室：４通讯作者 作者简介：何梅，女，主管护师，博士；收稿日期：２００９—０７—２１ ＷＷＷ．ｒｅｈａｂＬｃｏｍ．ｃｎ ３５９