伤 亡 事 故 登 记 表
_______________厂（公司）___________车间_________班组 编号____________________ 事故发生日期：________年_____月_____日_____时_____分 事故发生地点：_________________________ 事故类别________________________________ 主要原因分析：_________________________ 姓 名 伤亡情况（死、重、轻） 工种 级别 性别 年龄 本工种工龄 受过何种 安全教育 歇工 日数 附注 事故详细经过和原因：
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 预防事故重复发生的措施：
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 单位负责人_______________ 制表人_______________ 填报日期__________年______月______日
附录B：
伤亡事故预防措施反馈表
_______________________厂（公司）___________________车间（科）_______________班组 事故发生日期___________年_________月_________日________时________分
事故发生地点____________________________ 姓名__________________
预防事故重复发生的措施______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________整改措施完成情况____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 完成日期__________年________月________日 验收人签字__________________ 单位负责人_____________________________ 制表人______________________ 填报日期__________年________月________日
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