XX省养老机构等级评定申请表 名称： 统一社会信用代码： 登记属性： 事业 □民办非企业 □工商 □其他(公建民营) 机构地址： 邮编： 负责人： 办公电话： 手机： 机构总建筑面积 ，总床位数 ，目前入住老人人数： 其中：失能老人人数： 自理老人人数： 半失能老人人数： 开办时间: 年 月 在申请评价前三年内是否接受民政部门及其他有关部门抽查检查结果及整改情况。 否 是,如选择此项,请简述有关情况: 机构基本信息 应附文件和资料 事业单位法人登记证或企业法人登记证或民办非企业法人登记证复印件 机构简介(机构基本情况、管理团队、组织架构、服务内容、管理流程和荣誉奖项等) 声明:我机构确认以上提供的信息(包括资料)均属实。 机构代表签字： 养老机构盖章： 年 月 日
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