消化性溃疡
【定义】
消化性溃疡系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔憩室。由于溃疡的病损超过粘膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。
【诊断】
一、病史
1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；
2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解；
3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解；
4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。
二、体征
1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大；
2．注意有无胃蠕动波和胃震水音；
3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限；
4．上腹部是否可触及肿块。
三、辅助检查
1、胃镜检查：胃镜检查可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织做病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期：活动期（A1 A2）、愈合期（H1 H2）、瘢痕期（S1 S2）。对溃疡应常规取活体组织作病理检查。
2、X线钡餐检查：气钡双重对比可以显示X线的直接征象（龛影）和间接征象（局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形）。
【鉴别诊断】
1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎；
2．胃肿瘤；
3．胃或十二指肠憩室；
4．胃下垂；
5．胃泌素瘤；
6．慢性胆囊炎胆石症。
【入院检查】
1．实验室检查：
（1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。
2、影像学检查
（1）胸片 心电图
（2）腹部B超
【治疗】
一、非手术治疗：
1.抑酸药物
（1）H2受体阻滞剂：西咪替丁800mg每晚一次；雷尼替丁150mg每日两次；法莫替丁20mg每日二次
（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg每日一次；兰索拉唑30mg每日一次；泮托拉唑40mg每日一次。
通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。
2. 胃粘膜保护剂
（1） 硫糖铝1.0g每日三次或每日四次（餐前1小时及睡前）
（2） 胶体次枸橼酸铋120mg每日四次 三餐前半小时及睡前
3. 抗幽门螺杆菌
（1） 以胶体铋剂为基础的方案
① 胶体次枸橼酸铋每日480mg、四环素（或阿莫西林）每日1000-2000mg、甲硝唑每日800mg或替硝唑每日1000mg，以上三药分2次或4次服用，疗程14天。
② 胶体次枸橼酸铋每日480mg、克拉霉素每日500mg、甲硝唑每日800mg或呋喃唑酮每日200mg，以上三药分2次服用，疗程7天。
（2） 以质子泵抑制剂为基础的方案
① 奥美拉唑每日40mg或兰索拉唑每日60mg、阿莫西林每日2000mg、甲硝唑每日800mg或替硝唑每日1000mg，以上3药分2次服用，疗程7天。
②奥美拉唑每日40mg或兰索拉唑每日60mg、克拉霉素每日500mg、阿莫西林每日2000mg或甲硝唑每日800mg或呋喃唑酮每日200mg，以上三药分2次服用，疗程7天。
4. 必要时应用止血药
二、手术治疗：
1．手术适应证：
（1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发；
（2）并发上消化道出血；
（3）并发穿孔；
（4）胃溃疡不能排除恶变；
（5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻；
（6）巨大溃疡或穿透性溃疡。
2．术式选择：
（1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选Billroth I式；
（2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSV-AP）。
（3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。
【疗效标准】
1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症；
2．好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术；
3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。
【出院标准】
达到治愈或好转疗效者。
（署 名）
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