甲方：________
乙方：________
____年____月____日____时____分，________驾驶小客车(内乘____、____)由西向东行至____市____区____与____国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成____抢救无效死亡。现________(甲方)与________的六名近亲属(乙方)就________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计______万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由____支付给了____的哥哥____)。
二、甲方将上述______万元于本协议签订后____日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。开户银行：____________；帐号：__________________。
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就____死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的`结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
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