甲方：_____社区卫生服务中心
乙方：（户主姓名）：
联系电话： 地址： 成员姓名：
甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生。
家庭医生姓名： 手机：
小组成员：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：
甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方: 服务项目：（写序号）
成员: 服务项目：（写序号）
成员: 服务项目：（写序号）
一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容。
1、为家庭成员建立健康档案，个人健康状况评估一年1次。
2、发放健康教育资料每月1次，更换宣传栏每2月一次，开展健康教育讲座1季度一次。
3、高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的健康管理，每年一次健康体检，每年不少于4次面对面的健康管理服务，糖尿病患者每月1次免费血糖测定。
4、对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练。
5、对肿瘤、精神病患者每季度1次随访，了解病情和服药情况，从而进行康复指导。
6、60岁以上老年人每年提供1次健康体检，1次个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健。
7、对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
8、对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预防接种和健康保健服务。
9、接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨询和指导，并每季度1次电话随访家庭健康情况。
10、帮助有需要者联系转诊服务。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，双方须提前1个月告知对方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。
甲方（盖章） 乙方签字
年 月 日 年 月 日
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